内科学糖尿病教学课件

糖尿病diabetesmellitus萧一医院王大会历史•公元前2世纪“黄帝内经”已有“消渴”的认识……此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。•1665年，小便多的病，希腊人又叫Diabetes（弯弯的泉水）•1675年，英国William发现尿甜，加Mellitus（甜蜜）糖尿病患病率•2007年中国糖尿病的患病率9.7%。•2010年瑞金医院•18岁以上成人患病率11.6%•男性患病率12.1%，女性11%•城市居民14.3%，农民居民10.3%•中国成人糖尿病前期患病率50.1%定义糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。久病可引起多系统损害，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。医学动画：II型糖尿病(国外)_标清.flv糖尿病分型（WHO1999）1型糖尿病免疫介导糖尿病特发性糖尿病2型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病1型糖尿病2型糖尿病遗传易感HLA有关联强环境病毒感染危险因素自身免疫ICA、IAA、GAD65未发现机制胰岛素绝对不足胰岛素抵抗、分泌缺陷胰腺病理残存10%B细胞残存30%B细胞以上胰岛素低释放延迟；高；低年龄青少年成年人症状三多一少明显不明显体型少肥胖肥胖/脂分布异常酮症易发生不易发生治疗胰岛素口服药；胰岛素1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型的糖尿病按病因和发病机制分为8种亚型所有继发性糖尿病已经明确病因的类型MODY—不同染色体基因位点出现异常特点：发病年龄＜25Y；有3代或以上家族发病史，且符合常染色体显性遗传规律；无酮症倾向、5年内不需胰岛素治疗妊娠期糖尿病（GDM）在确定妊娠后，若发现有任何程度葡萄糖耐量减低或明显的糖尿病，无论是否需用胰岛素或仅用饮食治疗，也无论分娩后这一情况是否持续，均可认为是GDM。妊娠结束6周后复查血糖，再分类病因遗传环境因素自身免疫胰岛素分泌缺陷胰岛素作用缺陷自然病程病因正常糖耐量IGTIFGIGR糖尿病致残死亡血管损害IFG：空腹血糖受损IGT：糖耐量异常IGR：血糖调节受损1型糖尿病1型糖尿病发生、发展可分为6个阶段第1期——遗传学易感性HLA系统多态性第2期——启动自身免疫反应病毒感染第3期——免疫学异常ICA、IAA、GAD65第4期——进行性胰岛B细胞功能丧失第5期——临床糖尿病第6期——病后数年，临床表现明显2型糖尿病自然病程餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素分泌血浆葡萄糖水平相对的细胞功能患糖尿病的年数2型糖尿病2型糖尿病发生、发展可分为4个阶段遗传易感性及环境因素胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷糖耐量减低（IGT）和空腹血糖受损（IFG）临床糖尿病各种状态下胰岛素的分泌情况正常T1DMT2DM时间胰岛中α细胞分泌胰高血糖素。肠道L细胞分泌GLP-1，主要作用包括刺激β细胞葡萄糖介导的胰岛素合成和分泌、抑制胰高血糖素分泌胰岛α细胞功能异常和GLP-1分泌缺陷可能在2型糖尿病发病中也起重要作用。临床表现代谢紊乱症候群：三多一少并发症和（或）伴发症反应性低血糖围手术期或健康体检时发现高血糖并发症急性并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染慢性并发症大血管病变微血管病变神经病变眼的其他病变糖尿病足糖尿病慢性并发症脑血管病白内障、眼底改变口腔念珠菌病结核冠心病皮肤黄色瘤肝脏脂肪沉积体位性高/低血压慢性肾脏疾病腹泻阳痿、阴道炎等胰岛素性脂肪萎缩或肥大夏科关节脂肪渐进性坏死神经性溃疡腱反射消失骨病大血管病变主动脉冠状动脉脑动脉肾动脉肢体外周动脉微血管病变微血管是指微小动脉和微小静脉之间管脉直径在100um以下的毛细血管及微血管网典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。主要累及：视网膜、肾、神经、心肌组织神经病变机制主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多所致。病变部位中枢神经周围神经感觉异常运动神经受累自主神经1期：血流动力学改变2期：结构改变3期：早期肾病（微量白蛋白尿）尿白蛋白排泄率(UAER)20-199ug/min4期：临床肾病UAER＞200ug/min；尿白蛋白＞300mg/24h；尿蛋白＞0.5g/24h;可有肾功能减退5期：尿毒症微血管病变——糖尿病肾病眼部病变——糖尿病性视网膜病变背景性视网膜病变1期：微血管瘤出血2期：微血管瘤出血并硬性渗出3期：出现棉絮状软性渗出增殖性视网膜病变4期：新生血管形成，玻璃体出血5期：机化物增生6期：继发性视网膜脱离、失明单纯型I期微血管瘤出血增多黄白色硬性渗出单纯型II期单纯型III期黄白色棉絮样软性渗出增殖型ⅣⅤ期新生血管玻璃体出血纤維增殖黃斑水肿增殖型ⅣⅤⅥ期新生血管纤维增殖視网膜脫离眼的其他病变黄斑病白内障青光眼屈光改变糖尿病足下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部分）感染、溃疡和/或深层组织破坏定义为糖尿病足。糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准（WHO咨询报告1999年）糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖（FBG）水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT试验中，2hPG糖水平≥11.1mmol/L注：需再测一次，予以证实，诊断才成立诊断和鉴别诊断关于HbA1c•1.HbA1c能稳定和可靠的反映患者的预后。•2.ADA已经把HbA1c≥6.5%作为糖尿病的诊断标准•3.WHO建议在条件成熟的地方采用HbA1c作为糖尿病的诊断标准鉴别诊断药物对糖耐量的影响利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药、阿斯匹林继发性糖尿病肢端肥大症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤等治疗原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。方案：“五套马车”饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖血测饮食控制——三步曲第一步确立每日饮食总热量计算标准体重理想体重（kg）=身高（cm）－105计算每日所需食物总热量食物总热量（kcal）=理想体重×每公斤体重所需热量休息状态25～30kcal中度体力劳动35～40kcal轻体力劳动30～35kcal重体力劳动者40kcal以上第二步：饮食控制——三步曲营养要素占总热量的比例产生的热量碳水化合物50%～60%4kcal/g蛋白质0.8～1.2g/kg/天4kcal/g脂肪20%～30%9kcal/g每日所需的各营养要素的比例A：尽量少吃的食物--糖、脂肪、酒类B：蛋白质类，是每天重要的副食C：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果第三步：合理分配餐次三餐热量分配一般为1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3随访调整饮食控制——三步曲运动治疗目的减轻体重改善胰岛素抵抗制定运动计划、循序渐进、长期坚持年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件注意安全控制血糖药物治疗口服药物治疗促分泌剂双胍类α葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮（TZD）DPP-IV抑制剂胰岛素治疗GLP受体激动剂高血糖磺脲类药物和苯甲酸衍生物刺激胰岛素分泌α-糖苷酶抑制剂延迟碳水化合物的分解吸收双胍抑制糖异生及糖原分解双胍类促进外周组织无氧糖酵解TZD增加外周组织对胰岛素的敏感性口服药物治疗——磺脲类口服降糖药适应症无急性并发症T2DM用饮食、体育锻炼，不能良好控制胰岛素每日用量〈20-30/U对胰岛素抗药性或不敏感禁忌症作用机制口服药物治疗——双胍类机制提高外周组织对糖的摄取和利用抑制糖异生和糖原分解降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的转运能力改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗适应症是肥胖或超重的2型糖尿病人第一线药物1型糖尿病，应用胰岛素，血糖波动大者口服药物治疗——双胍类常用药二甲双胍副作用胃肠道反应，乳酸酸中毒禁忌症口服药物治疗——α葡萄糖苷酶抑制剂适应症：以碳水化合物为主要食物成分，餐后血糖明显升高者。副作用：胃肠反应，单独不引起低血糖，一旦发生应直接用葡萄糖处理注意事项服用方法口服药物治疗——噻唑烷二酮（TZD）适应症：2型糖尿病有胰岛素抵抗者代表药罗格列酮文迪雅帕格列酮曲格列酮口服降糖药应用任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用同类口服降糖药不宜合用任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用(磺脲类除外）严格掌握适应症和禁忌症世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物胰岛素1型糖尿病糖尿病合并各种急、慢性并发症围手术期，妊娠和分娩2型糖尿病经饮食及口服降药物治疗未获得良好控制特殊类型糖尿病胰岛素治疗——适应症按来源•动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素•人胰岛素半生物合成人胰岛素人胰島素•胰岛素类似物胰岛素的分类（按作用时间）作用类别制剂皮下注射作用时间(h)开始高峰持续超短效门冬胰岛素10－20分钟40分钟3-5h短效普通胰岛素0.5h2-4h6-8h半慢胰岛素锌混悬液1-2h4-6h10-16h中效低精蛋白锌胰岛素(NPH)1-3h6-12h18-26h慢胰岛素锌混悬液长效精蛋白锌胰岛素(PZI)3-8h14-24h28-36h特慢胰岛素锌混悬液甘精胰岛素（来得时）24h胰岛素使用原则•饮食治疗及运动疗法为基础•从小剂量开始•剂量个体化•监测血糖，防治低血糖反应•短效制剂可皮下或静脉注射,其余均只能皮下注射糖尿病控制目标理想尚可差血浆葡萄糖mmol/L空腹4.4~6.1≤7.07.0非空腹4.4~8.0≤10.010.0GHbA1c%6.56.5~7.57.5血压mmHg130/80130/80~160/95160/95体重指数（BMI）Kg/m2男25男27男≥27女24女26女≥26总胆固醇mmol/L4.5≥4.5≥6.0HDL_Cmmol/L1.11.1~0.90.9甘油三酯mmol/L1.52.2≥2.2LDL_Cmmol/L2.52.5~4.44.5糖尿病酮症酸中毒流行病学1922年胰岛素发现前DKA死亡率100%，1932年降至29%，50年代后DKA死亡率下降至15%，最近研究报道DKA的死亡率降至在2.5%~9%之间。DKA的死亡率与年龄、入院时状态及医疗护理水平相关。DKA的发病率，据统计每年1型糖尿病约为3%～4%；2型糖尿病在急性感染或应激状态也可发生。在住院糖尿病病人中，国外统计约占14%，国内(北医一院)约占14.6%。诱因感染胰岛素治疗中断或不适当减量创伤手术胃肠功能紊乱饮食不当严重的心脑血管病变妊娠和分娩发病机制和病理生理发病机制和病理生理酮体的组成和代谢诊断诊断DKA必须具备三个条件：1.糖尿病的诊断2.酮症的诊断3.代谢性酸中毒的诊断糖尿病：按1999年WHO诊断标准：空腹≥7.0mmol/L,或餐后两小时≥11.1mmol/L，至少两次不同机会证实。酮症的诊断：主要依靠血酮（最好不同稀释度测血酮）浓度在5mmol/L以上，尿酮明显≥80mg/dl，少数患者尿酮阴性代谢性酸中毒诊断：靠血气分析BE＜-3.0mmol/L,深大呼吸吐出CO2过多，血中CO2减少，即呼吸碱中毒使PH值上升，故PH值不如BE可靠，HCO3-浓度也受呼吸影响。临床表现原糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。消化道症状：厌食、恶心、呕吐。部分患者有腹痛。酷似急腹症。呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，可引起深而快的呼吸；当pH7.0时则发生呼吸中枢抑制。部分患者类似烂苹果的气味。神经系统症状：早期有头痛、头晕、萎靡、倦怠，继而烦躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍，昏迷者约10%。脱水和休克症状：中、重度的DKA常有脱水。脱水达体重的5%可出现尿量减少，皮肤干燥、眼球下陷等；脱水达体重的15%时可有循环衰竭，如血压下降、心率加速