院感制度

青岛市大康中医医院感染管理制度编号目录1医院感染管理制度2医院感染培训制度3医院感染监测、报告制度4消毒隔离制度5环境及消毒灭菌监测制度6医院感染暴发的报告与控制制度7多重耐药菌医院感染预防与控制制度8一次性使用无菌医疗用品管理制度9医务人员手卫生管理与监管制度及实施规范10医务人员职业安全防护制度11医院感染的分级防护管理制度12医院消毒药械管理制度15下呼吸道感染的医院感染防控制度16皮肤软组织感染的预防与控制制度17普通门诊医院感染管理及消毒隔离制度18消化系统医院感染的预防与控制制度19Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理制度20病区病房医院感染管理及消毒隔离制度21检验科医院感染管理及消毒隔离制度22针灸科医院感染管理及消毒隔离制度23康复科医院感染管理及消毒隔离制度24治疗室、换药室医院感染管理及消毒隔离制度25营养食堂医院感染管理制度26医疗废物处置管理制度27医院污水处理管理制度青岛市大康中医医院感染管理制度一、为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，各科室要加强医院感染管理。二、各科室要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》等法律、法规、规章中有关医院感染管理的规定。三、建立健全医院感染管理组织、医院感染管理科和临床科室医院感染管理小组三级网络，配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员，各级管理组织人员要认真履行职责。各主要职能业务科室须按照《医院感染管理办法》的规定履行各自在医院感染管理中的职责。四、医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院医疗质量管理工作。五、医院感染管理科负责医院感染管理日常工作，具体负责全院医院感染管理控制工作的技术指导、管理与监督。六、医院要制定和实施医院感染控制规划和医院感染病例报告等制度，开展必要的监测项目，并由医院感染管理科具体组织实施、监督和评价，定期或不定期进行核查。七、医务人员要严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。八、建立医院感染控制的在职教育制度，对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和考核，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。九、消毒药剂、消毒器械、一次性使用医疗卫生用品的采购、储存、使用及用后处理必须符合国家医院感染管理的有关要求，并由医院感染管理科负责监督检查。十、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病、临床检验部门和消毒供应等重点部门的医院感染管理与监测工作。十一、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。十二、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。十三、医院建筑的改建、扩建和新建，必须符合《综合医院建筑标准》有关卫生学标准和预防医院感染的要求。十四、综合办负责污水污物管理，并达到国家有关要求。十五、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。青岛市大康中医医院感染培训制度一、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。二、按培训计划组织全院职工学习医疗废物处理医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试。三、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动;四、每半年对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动;对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。五、感染管理专职人员需加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新;不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。六、临床科室定期必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。七、感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。八、感染管理科每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。九、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。青岛市大康中医医院感染病例监测、报告制度一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率≥50%。三、住院患者发生一般院内感染时，明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”。四、科室监测医生每月1日将抗生素使用情况调查表交医务科和医院感染管理科，医院感染病例登记表每月与医务科和医院感染管理科进行核对。五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。六、临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染爆发流行时，立即向科主任报告及24小时内向医院感染管理科汇报，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。七、医院感染科每月汇总分析报院领导及送相关科室。八、有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，医院感染管理科人员深入临床调查分析，采取有效控制措施，减少或杜绝感染的蔓延，同时报主管院长，通报有关职能科室及有关的卫生行政部门及疾控中心。九、医院感染漏报率超过20%，按医院有关规定进行处理。青岛市大康中医医院消毒隔离制度一、医院应当在实施医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗，再消毒或灭菌，其中被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并表明感染性疾病名称，由消毒单独回收处理，应遵循先消毒后清洗的处理程序。突发原因不明的传染病病原体污染的处理应符合国家当时发布的规定要求。所有医疗器械在检修前应先消毒或灭菌处理。二、根据物品性能选用物理或化学方法消毒灭菌。耐热或耐湿物品首选物理灭菌；手术器械及物品，各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等不能用物理方法消毒的方选化学方法。三、化学灭菌或消毒可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时应注意有效浓度、并按要求定期监测、记录。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。四、患者使用的吸氧装置、氧气湿化瓶、雾化吸入器、呼吸机面罩及其管路和婴儿暖箱等，要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应每日消毒更换灭菌水。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应当定期更换消毒。五、手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》及《医务人员手卫生规范》要求。六、地面的清洁与消毒：地面应当湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应当即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应当有不同使用区域的标识，使用后应当先消毒、洗净、再晾干，如有污染时应当先消毒。标准预防基础上，根据不同情况，对感染患者采取相应隔离措施。附：消毒隔离细则1、医务人员上班时应着装整洁，一律穿工作服，戴工作帽，不戴戒指、耳环、手镯、不留长指甲，工作场所不得进食和堆放食物。2、接触病人前后要以洗手液流动水洗手，手部无明显污染时可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手，使用一次性纸巾或消毒毛巾擦手。接触特殊感染和隔离病人前必须洗手戴手套、穿隔离衣、严禁将污染手套、隔离衣接触其他物品，并及时更换；退出隔离区域应使用手消毒剂。3、无菌操作前注意周围环境应该清洁无尘、洗手、戴口罩、要严格遵守无菌操作规程。4、抽血、注射做到一人一针一筒一带一洗手（或消毒）。5、无菌物品按灭菌日期依次放入无菌物品保存专柜，科室人员定期检查无菌物品是否过期，无菌物品与非无菌物品应严格分开，并有明显标志。6、无菌容器、敷料钳、持物钳单包装使用一用一换一灭菌、干燥使用每4小时更换一次。碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，需注明开启时间，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。7、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒需注明开启时间，超过24小时不得使用，最好采用小包装。8、治疗车上物品排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车、病历推车应配有快速手消毒剂。9、体温表使用后用500mg的含氯消毒剂浸泡30分钟，冷开水冲净后用无菌纱布擦干放入消毒容器内备用，每天更换消毒液，监测其有效浓度，消毒容器必须保持清洁。门诊病人频繁流动使用的，每次用后即时用75%酒精棉球擦拭消毒。使用电子体温表的，按产品说明要求进行消毒处理。特殊感染病人用后，先消毒，后清洗，再消毒。10、倡导标准预防：严格执行手卫生规范，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面罩以及安全注射；标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和粘膜均可能含有感染性因子的原则。11、发现有烈性传染病应立即隔离就诊、报卡，并按传染病管理相关制度执行，一切手续由家属或工作人员办理，用物必须严格消毒处理。12、病房、诊室、治疗室、换药室等应定时通风换气（2-3次/日），病房内可执行动静态催化空气消毒；地面、床单位保持清洁，遇污染时随时消毒。13、病房、诊室、治疗室、换药室的抹布、拖把等洁具应分室专用，标记明确，悬挂晾干，定期消毒。14、对出院、转院、死亡的传染病患者，必须及时做好终末消毒处理（病人的物品、空气、地面、物表、床单位等的消毒清洁）。15、各科室按需（每月、每季、随时）进行医疗器械、使用中消毒液、空气、物表、医务人员手、医疗用水等进行监测，各科室监控员自查，院感科抽查。监测不合格，及时分析原因、整改至合格。16、建立各种登记制度：（1）消毒液更换、浓度监测登记（2）紫外线消毒、强度监测登记（科室使用等离子体空气消毒的则进行消毒时间登记）（3）终末消毒登记。17、一次性使用医疗用品严格按一次性医疗用品管理制度执行：入口：索取证件及验收管理；出口：一次性医疗用品使用后由指定单位回收无害化处理，各类登记资料归档保存3-5年。18、医疗废物按医疗废物管理制度执行：严格分类收集（按分类图谱要求执行），无害化处理。被体液、血液污染的一切物品必须放入黄色污物袋，废弃的锐利器械放入耐刺容器中。19、病人的排泄物、分泌物需经污水处理系统对症处理净化后排去，监测污水余氯量每天二次（专职人员执行），监测粪大肠菌群数每月一次，监测致病菌每半年一次（委托市疾控中心监测）。20、保证医院通风设备畅通，新风机滤网要定期清洗消毒。青岛市大康中医医院环境及消毒灭菌监测制度一、紫外线（一）日常监测：登记照射时间、累计使用时间、使用人签名，每周一次擦拭记录。（二）强度监测：每半年一次。（三）监测仪器每年校正一次。二、消毒剂（一）化学指示卡监测：含氯消毒剂每日监测。（二）生物监测：消毒剂每季进行生物学监测，不得检出致病菌。灭菌剂每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。三、污水、污物（一）污水余氯每日2次监测