第十三章_妇产科腹部手术病人的护理

教学目标•1、掌握腹部手术病人术前及术后的一般护理•2、掌握子宫颈癌及子宫内膜癌的病理、转移途径、临床分期、临床表现及治疗原则•3、掌握子宫肌瘤的分类、临床表现、处理原则•4、掌握卵巢肿瘤分类、转移途径及并发症的处理•5、了解生殖器肿瘤的早期发现、早期诊断、早期治疗的方法和重要性妇产科手术分类：•按范围分：剖腹探查术、附件切除术、次全子宫切除术、剖宫产术等•按急缓程度分：择期手术、限期手术、急诊手术护理评估(1)病史(2)身体评估(3)心理社会评估腹部手术前的护理(1)知识缺乏(2)抉择冲突(3)焦虑护理诊断(1)心理护理(2)提供相关信息(3)手术前一般准备：观察生命体征，营养与饮食，处理术前并发症，化验检查，签手术同意书(4)备皮范围：上剑突下，两侧腋中线，下两大腿上1/3及外阴(5)肠道准备(6)阴道准备(7)休息与睡眠：可用地西泮5mg(8)环境准备(9)其他护理措施护理评估(1)病史(2)身体评估(3)心理社会评估腹部手术后的护理(1)疼痛(2)活动无耐力(3)有体液不足危险(4)有感染的危险护理诊断(1)环境(2)体位（全麻、腰麻）(3)密切观察病情（生命体征、切口、麻醉的恢复）(4)心理护理(5)疼痛的护理(6)留置管护理(7)营养与饮食(8)休息与活动(9)术后常见并发症（腹胀、便秘、尿潴留）(10)出院指导护理措施1.心理护理2.快速作好术前准备3.术后按一般腹部手术后病人护理腹部急诊手术护理要点宫颈癌流行特点•是最常见的妇科恶性肿瘤•是危及妇女生命健康的第二大杀手，仅次于乳腺癌•全世界每年新增病例数为46万人•其中我国新增病例数为13万人，接近全球总数的1/3，且多为中晚期•我国每年约有5.3万女性死于宫颈癌发病年龄特点•20—50岁宫颈癌高发•50岁以后发病率下降•20岁以前的宫颈浸润癌少见•无性生活者年轻女性少见年轻化特点•发病年龄提前5年，30-35岁发病比例增多•宫颈癌年龄主要在34—48岁，其中40岁以下者占33.3%，40以上岁者占66.6%。•我院曾发现过年仅26岁的宫颈癌患者宫颈癌特殊化•宫颈癌发生类型逐渐向少见类型转化——腺癌、腺鳞癌等类型发病率增加（5%-----20%）•特殊类型——转移早！发病年轻！预后差！宫颈特点•宫颈是保护女性生殖系统的健康卫士•分泌宫颈粘液，润滑阴道•防止细菌、病毒、支原体、衣原体等进入盆腔•协助受孕宫颈特点•是女性预防子宫、阴道、膀胱、直肠脱垂的重要器官•像吊床一样支持着子宫、膀胱、直肠宫颈特点•宫颈是最容暴露的女性生殖器官•容易检查•容易早期发现、早期预防•早期诊断、早期治疗宫颈特点•宫颈如蜡烛燃烧牺牲的是自己——保护是别人•宫颈最容易受到感染——细菌、病毒、支原体、衣原体等•宫颈最容易受到损伤——性生活创伤、产伤、手术损伤宫颈癌病因宫颈癌能预防？•宫颈癌是一种感染性疾病，是可以预防的，早期预防是可以治愈的！早婚、早育、多产•我国大量的普查结果表明，结婚年龄１７岁前比１８岁以后的患病率高３.９倍。•初产的年龄在１８岁前是１８岁以后患病率的３.２倍；•分娩次数在４产以上是３产以下患病率的２倍。•这些数据都说明早婚、早育及多产明显地增加发生子宫颈癌的可能性。性生活因素•性生活过于频繁•性生活不卫生•男子阴茎苞皮过长所积存的皮垢含有致癌性物质的刺激等•高危男子宫颈糜烂•有报导指出，妇女中有宫颈糜烂比宫颈光滑的人患子宫颈癌的可能性明显增高•应重视宫颈糜烂病毒感染•近几年研究表明近99%左右宫颈癌均合并人乳头瘤病毒的感染（单一性伴不到20%，5个以上70%以上）•提出新观念——宫颈癌是一种感染性疾病其他因素•代谢异常•吸烟•避孕药•单纯疱疹及其他病毒感染——与宫颈癌的发生也有一定关系！宫颈癌的分类及病理•1、鳞状细胞癌占80%-85%•2、腺癌占15%巨检：外生型显微镜检：早期浸润癌内生型宫颈浸润癌溃疡型颈管型巨检：乳头状显微镜检：粘液腺癌芽状宫颈恶性腺癌溃疡鳞腺癌浸润型1、鳞状细胞癌巨检：•外生型：最常见，菜花型，脆、易出血•内生型：浸润型，向深部组织浸润•溃疡型：癌组织坏死、脱落，如火山口•颈管型：隐蔽在宫颈管外生型显微镜检：•早期浸润癌：癌细胞侵入间质的深度≤5mm，浸润灶可为单个，也可为数个，不相互融合，不累及间质的淋巴管和血管•宫颈浸润癌：癌灶侵入间质≥5mm，侵犯淋巴管及血管；按癌细胞的分化程度分为高分化、中分化及低分化鳞癌2、腺癌•巨检：来自宫颈管，并浸润宫颈管壁。癌灶呈乳头状、芽状、溃疡或浸润型•显微镜检：1）粘液腺癌：最常见，来自宫颈粘膜柱状粘液细胞2）宫颈恶性腺癌：3）鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状下细胞转移途径•直接蔓延：最常见•淋巴转移：常见，分为一级组（包括宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结）二级组（包括髂总，腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结）•血行转移：很少见。可转移至肺、肾、脊柱临床分期临床分期•O期：原位癌•I期病变局限在宫颈•II期癌灶已超出宫颈，但未达盆壁，癌累及阴道，但未达阴道下1/3•III期癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3，宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能者•IV期癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜宫颈癌的临床表现不规则阴道流血•早期表现为性交后或妇科检查后少量出血，以后可能月经间期或绝经后少量不规则出血。•晚期流血增多，甚至发生致命性大流血。阴道排液•白带增多•浆液性、脓性白带•米汤样血性恶臭白带疼痛•多为晚期症状•持续的腰骶部或坐骨神经痛•尿频、尿急、尿痛、尿血、便秘、便血、疼痛等体征•病变早期，宫颈光滑或轻度糜烂。•外生型呈息肉状或乳头状，进一步形成菜花状。•内生型可见宫颈肥大、质硬，宫颈管膨大如桶状，宫颈表面光滑或有浅表溃疡。•晚期癌组织坏死脱落，形成凹陷溃疡，有时呈空洞状，表面有灰褐色坏死组织，恶臭味。•阴道及宫旁浸润，阴道壁有赘生物、宫旁两侧增厚，结节状。浸润达盆壁时，形成冰冻骨盆。妇科检查•可见宫颈糜烂（极早）•溃疡•呈菜花状新生物（外生型）•宫颈呈桶状（内生型）辅助检查•宫颈刮片细胞学检查：用于筛查宫颈癌。•宫颈和宫颈管活组织检查：确诊宫颈癌及癌前病变的方法。•碘试验：正常上皮含糖原，被碘溶液染为棕色或深赤褐色。若不染色，为阳性。•阴道镜：防癌III级或以上应做此检查，选择病变部位取活检，提高诊断率•氮激光肿瘤固有荧光诊断法：宫颈表面呈紫色或紫红色为阳性。•宫颈锥切术：目前很少做。鉴别诊断•宫颈糜烂或宫颈息肉：有接触性出血•宫颈结核：有阴道出血、白带增多、局部溃疡甚至菜花样的赘生物。•高颈乳头状瘤：多见于妊娠期，有接触性出血和白带增多，外观呈乳头状或菜花状。•子宫内膜异位症：宫颈有多个息肉样病变，甚至波及穹隆部。•子宫内膜癌转移宫颈与原发性宫颈癌鉴别。处理•应根据临床分期、患者年龄、全身状况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施。•手术为主，配合放疗和化疗护理措施•1、提供预防保健知识：早发现、早诊断、早治疗•2、增强治疗信心•3、术前准备•4、协助膀胱功能恢复：盆底肌肉的锻炼、膀胱肌肉的锻炼、导残余尿•5、术后观察•6、营养、饮食•7、放疗、化疗护理•8、出院指导随访•出院第一年内，1次/第1个月，1次/2-3个月。•出院第二年内，1次/3-6个月。•出院第三—五年，1次/6月。•出院第六年，1次/1年。预后•早期:手术与放疗效果相近，腺癌放疗效果不如鳞癌。淋巴结无转移者，预后效果好。•晚期病例主要死因：尿毒症、出血、感染、恶病质。一、概念子宫肌瘤1、女性生殖器最常见的良性肿瘤2、多见于30～50岁的妇女(20％—25％)3、与体内雌激素的变化有关子宫肌瘤二、发病机制特点：•1．青春期后发生，绝经后萎缩•2、妊娠或应用雌激素增大•3、多与子宫内膜增生过长并存•4、瘤组织中雌激素受体含量增高，与雌二醇的结合力增加20％三、病理巨检•实质性球形结节，表面光滑，大小不一，呈白色，质硬，切面呈漩涡状结构。•外面有假包膜，假包膜的血管呈放射状，易受压致肌瘤发生各种退行性变。三、病理•镜下特征镜检•肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维交叉组成。•漩涡状，其间有不等量的纤维结缔组织•细胞呈卵圆形或杆状，核染色较深。由于血供不足缺乏营养所致：玻璃样变（最常见）囊性变红色变肉瘤样变钙化四、肌瘤样变玻璃样变切面呈苍白色漩涡状结构消失组织变软为良性改变囊性变＊玻变进一步发展而来＊切面呈小囊腔＊个别可融合为大囊腔＊漩涡状结构消失红色变＊良性变＊常见于妊娠期、产褥期＊切面呈红色，似生牛肉状＊漩涡状结构消失＊可有剧烈腹痛、发热肉瘤样变肌瘤恶性变发生率0.5%切面呈灰黄色生鱼肉状组织软、脆短期内迅速增大下腹部不适钙化蒂部狭小，供血不足的浆膜肌瘤和绝经后妇女的肌瘤※根据发生部位※根据与子宫肌层的关系宫体肌瘤宫颈肌瘤肌壁间肌瘤浆膜下肌瘤粘膜下肌瘤五、分类肌瘤位于肌层内，四周均被肌肉包绕，约占60%-70%肌壁间肌瘤浆膜下肌瘤肌壁间肌瘤向浆膜面发展肌瘤表面仅为浆膜层覆盖约占20%粘膜下肌瘤肌壁间肌瘤向宫腔突出肿物表面仅为粘膜层覆盖约占10%-15%子宫肌瘤的分类浆膜下肌瘤肌壁间肌瘤粘膜下肌瘤浆膜下肌瘤•当瘤体继续增长，在肌瘤基底部形成一蒂与子宫相连时，称带蒂浆膜下肌瘤。•若发生蒂部扭转断裂时，肌瘤可脱落于腹腔或盆腔，形成游离性肌瘤多发性子宫肌瘤•肌瘤常为多发性，各种类型的肌瘤发生在同一子宫上六、临床表现•症状•1、月经改变•2、白带增多•3、腹部肿块•4、不孕•5、腹痛、腰酸、下腹坠胀、压迫症状•6、继发性贫血月经改变•A、经量增多（尤其是粘膜下肌瘤）、经期延长、周期缩短是典型症状•B、浆膜下肌瘤及壁间小肌瘤月经无改变•C、月经改变和肌瘤大小不成正比腹部肿块•多位于下腹正中•清晨膀胱充盈时易扪及•质地坚硬，形态不规则体征•A、肌壁间肌瘤子宫增大，表面不规则、有结节感•B、粘膜下肌瘤子宫均匀增大，有时子宫口扩张，在宫口内或阴道内可见肌瘤•C、浆膜下肌瘤可触及质硬、球状物与子宫有细蒂相连辅助检查•B超•腹腔镜•宫腔镜•适用于肌瘤小、无症状或症状轻的，特别是近绝经的妇女治疗原则随访观察适应证近绝经者，有月经改变者有内科疾病，目前不能耐受手术月经量多导致贫血，用药后发生闭经内镜手术前，应用药物缩小肌瘤药物治疗常用药物雄激素促性腺激素释放激素类似物孕激素拮抗剂药物治疗适应证：子宫增大妊娠2.5月月经量多导致贫血，药物治疗无效肌瘤变性者手术治疗手术方法：肌瘤剥除术：用于保留生育功能者子宫切除术：用于40岁以上不要求保留生育功能者短期内肌瘤增长过快多个肌瘤者手术治疗子宫肌瘤挖除术子宫肌瘤、子宫切除术健康史：注意询问月经史、生育史或长期使用雌激素的情况；病人发病后的月经变化及治疗。身体状况：1.症状2.体征1.月经改变2.白带增多3.腹部包块4.腰酸、下腹坠胀及腹痛5.压迫症状6.不孕或流产7.继发性贫血心理状况：辅助检查：妇科检查子宫呈不规则均匀增大，质硬表面有结节状突起。焦虑、担心B超检查、宫腔镜检查护理评估护理护理诊断护理目标•营养失调•知识缺乏•焦虑•病人贫血得到纠正，营养状况改善。•病人获得有关子宫肌瘤及其健康保健知识。•病人焦虑程度减轻或消失。1.提供疾病知识，增强治疗信心2.病情观察，对症护理（1）阴道出血量（2）阴道分泌物，做好术前准备。（3）浆膜下肌瘤者注意观察病人有无腹痛3.做好术后护理和出院指导（1）经阴道行粘膜下肌瘤摘除术的病人按阴道手术病人护理，若留置止血钳，通常于24-48小时取出。（2）子宫全切或肌瘤切除的病人，术后特别注意观察阴道有无出血，出血的量及性质。（3）手术病人出院1个月后到门诊复查4.提供随访观察，强调定期复查护理措施子宫内膜癌•多见于50岁以上的妇女，为女性生殖器官最常见的三大恶性肿瘤之一。•生长缓慢，预后较好关键词•老年•绝经后出血子宫内膜癌病因：不清，与长期持续的雌激素刺激、体质、遗传等因素有关。病理：1.大体病理2.镜检弥漫型宫体癌子宫底部双侧子宫角，其次是子宫后壁多发.依病变范围分为局限型与弥漫型。转移途径：1.直接蔓延2.淋巴转移：最常见3.血行转移临床分期：0期腺瘤样增生或