第一章(诱发电位概论)+第二章(体感诱发电位)(2013)

第二部分诱发电位学原理和临床应用第一章诱发电位概论•诱发电位(EvokedPotential)•是对周围神经、外周感觉器官或中枢神经系统某一特定部位给以适宜刺激，在周围或中枢神经系统相应部位记录相关的“锁时”生物电位，从而在功能上判断病变部位、病变程度。前者称为感觉诱发电位(sensoryevokedpotentials)，后者称为运动诱发电位(motorevokedpotentials)。感觉诱发电位•定义：分别采用脉冲电流、闪光或变化的图象、连续声音作为刺激源诱发的神经动作电位或突触后电位。•感觉诱发电位特征①有一定潜伏期，潜伏期长短取决于刺激部位与记录部位的距离、神经冲动传导速度、传导通路中神经元突触的数目等。②由于感觉特异性投射系统有特定的传入通路和皮层代表区，不同种类的诱发电位有特定的局限性空间分布。③不同种类的诱发电位有一定的反应形式，并具有可重复性。感觉诱发电位记录技术原理运动诱发电位诱发电位的分类•按照感觉刺激的形式分类：•听觉诱发电位(Auditoryevokedpotentials，AEP)•视觉诱发电位(VisualevokedpotentialstvEP)•体感诱发电位(Somatosensoryevokedpotentiats，SEP)•事件相关电位（EventRelatedPotentials，ERP）•按神经发生源与记录电极分类•（1）近场电位(Near-fieldpotentials)记录电极靠近脑诱发电位的神经发生源时（成年人距离大约3.5cm)，记录到的脑诱发电位。•（2）远场电位(Far-fieldpotentials)电极于脑诱发电位发生源之间的距离超过3.5cm时，记录到的脑诱发电位。•按刺激率分类（注意与听觉刺激时刺激频率的区别）•1.瞬态诱发电位(Transientevokedpotential)由于叠加技术需要连续多次进行刺激，在应用低频率（1-10Hz）刺激时，若刺激的间隔时间足够长，并能保证每个脑诱发电位的波形能完全呈现，这种诱发电位称为瞬态诱发电位。瞬态诱发电位是临床相关科学研究中最常用的脑诱发电位类型。•2.稳态诱发电位(steady-stateevokedpotenial)若刺激率过高，刺激的间隔时间短于诱发电位的时程，第一个刺激诱发的反应将会与第二个刺激诱发的反应相互干扰。这时，瞬态诱发电位所具有的一连串正极与负极的波形成分就被节律性正弦样波所取代，这种诱发电位称为稳态诱发电位。稳态诱发电位波峰节律的频率和刺激的频率相同，故又称为频率跟随反应，主要反映感觉器官频率跟随适应性和频率编码特性。10Hz刺激率脑干听觉诱发电位（瞬态诱发电位）40Hz-AERP（稳态诱发电位）按诱发电位起源分类•1.皮层诱发电位(corticalevokedpotentials)（1）特异性反应：①原发性特异反应②继发性特异性反应（2）非特异性反应：受意识影响，如事件相关电位。2.皮层下诱发电位(subcorticalevokedpotentials):包括听觉脑干诱发电位、体感脊髓诱发电位。脑干听觉诱发电位（远场电位）体感诱发电位（远场电位：颈髓电位N13）按潜伏期分类•短潜伏期诱发电位(AEP、VEP：10ms；SEP：上肢刺激腕正中神经，25ms；刺激踝胫后神经，45ms)。•中潜伏期诱发电位(AEP、VEP：10-50ms；SEP：25-120ms)。•长潜伏期诱发电位(AEP、VEP：50ms以上；SEP：一般为120-500ms)。•短潜伏期诱发电位多居于皮层下起源；而长潜伏期诱发电位多起源于大脑皮质。长潜伏期诱发电位有的只与刺激的物理因素有关，成为外源性诱发电位，有的则与意识及心理活动有关，称为内源性诱发电位，可用于认知和心理学研究。常用标记法和基本参数：潜伏期、波幅诱发电位基本导联诱发电位与脑电图的异同脑电图诱发电位脑电性质自发脑电诱发脑电脑电强度30~100µV0.2~20µV波形特征连续性限程性(刺激后一段时间)波形含义生理性生理性、解剖性、心理性记录条件无需刺激必需刺激与刺激相关性无时相关系有时相关系分析内容频率、幅度、相位潜伏期、波幅、相位第二章躯体感觉诱发电位(SomatosensoryEvokedPotential，SEP)（体感诱发电位）第一节体感诱发电位的传导通路三叉神经系统基本感觉通路第二节体感诱发电位一、基本原理（上肢）上肢SEP成分与神经发生源N13（第7或5颈椎棘突-Fz导联）——颈髓后角突触后电位。P15（手部感觉区左侧为C3’-Fz，右侧为C4’-Fz）——内侧丘系/背侧丘脑突触后电位N20（手部感觉区左侧为C3’-Fz，右侧为C4’-Fz）——体感皮层I区短潜伏期原发反应P25（可能与快痛觉有关）、N35、P45、N60(手部感觉区左侧为C3’-Fz，右侧为C4’-Fz)——继发中潜伏期反应。N9-N13波IPL——下位颈椎脊神经后根传导。N13-N20波IPL——中枢传导时间。P15-N20波IPL——丘脑顶叶束传导时间。正中神经体感诱发电位中央前和中央后区SEP成分•电刺激刺激腕正中神经，记录电极在对侧运动皮层（左侧为F4，右侧为F3），参考电极置于刺激同侧耳垂或Fz、Fpz，可记录中央前区成分P22-N30（有文献称为P22-N25）复合波，中央前成分P22主要起源于运动区Ⅳ区，而N30起源于前运动区及额叶辅助运动区(SMA)）等较广泛的神经部位。•P22波潜伏期正常参考值：19.70±1.10ms；•P14-P22IPL正常参考值：6.90±0.89ms;•P22波基线波幅正常参考值：0.26±0.12μV。亚洲人上肢神经腕部刺激SEP正常参考值正常値（M±SD）正常上限（M+3SD）N9N13N20N9-N13N9-N20N13-20(CSCT)9.29±0.5812.67±0.7918.63±0.943.38±0.49.25±0.555.89±0.4811.0315.0421.454.5810.907.33中国人上肢SEP绝对潜伏期正常参考值性别N9N13P15N20P25N35P40男M±SD9.9±0.813.1±0.915.5±1.219.4±1.22.5±1.832.3±1.841.6±3.5M+3SD12.215.819.222.930.840.152.2女M±SD9.1±0.412.1±0.514.2±0.618.0±0.525.2±2.132.3±342.3±4.6M+3SD10.313.615.819.631.541.456.1基本技术原理（下肢）下肢SEP成分与神经发生源•CEp(L3棘突-对侧髂嵴ICc导联)——马尾电位。•LP（T12椎棘突-对侧髂嵴ICc）——导联记录腰脊髓电位。•Cz’-FPz/Fz（下肢皮层感觉区）——一级皮层原发反应P40。•P40-LP波IPL——中枢传导时间。中国人下肢SEP绝对潜伏期和峰间潜伏期正常参考值CEpLPP40N50CEp-P40LP-P40男M±SD17.6±1.321.3±1.539.2±1.648.2±3.421.6±1.618.0±1.2M+3SD21.525.843.958.526.421.6女M±SD16.6±1.220.2±1.037.2±1.745.9±2.120.5±1.816.9±1.5M+3SD20.223.242.252.225.921.4体感诱发电位临床应用一、周围神经病变当病损靠近近脊髓端，神经传导难以检测，SEP有助于评估。多发性神经病或严重的单神经病（如神经断裂伤吻合后），神经传导可能缺如，而电刺激病损远端，由于中枢的信号放大作用，可在头部记录到很小的SEP。格林-巴利综合征（GBS），远端传导可能正常，而SEP旨在反映近端感觉神经传导。上肢SEP——N9、N13、P15、N20及以后的电位延迟。但N9-N13、N13-N20、P15-N20波IPL正常。下肢SEP——CEp、LP、P40延迟。但LP-P40波IPL正常。慢性格林-巴利综合征SEP表现•臂丛病变（1）节后性损伤上肢神经SEP表现（2）节前性损伤上肢神经SEP表现•胸廓出口综合征（thoracicoutletsyndrome,TOS）：•（1）颈肋——尺神经SCV减慢，SEP的N9-N13波IPL延长。正中神经不受累。可伴锁骨下动脉体征。•（2）斜角肌综合征——正中神经、尺神经、桡神经受累，斜角肌EMG阳性。•神经根病变：•（1）颈椎神经根——神经旁路传导作用，SEP阳性率低下。•（2）腰骶神经根——皮节SEP。第一趾跖趾关节内侧（S1皮节）、第五跖趾关节内侧（L5皮节），Cz-Fz导联的P40延迟。颈椎病患者右正中神经SEP波形不同节段腰椎神经根病变SEP表现二、中枢神经系统病变•1.多发硬化（multiplesclerosis，MS）：N9、N13波潜伏期正常，N20波缺失多发性硬化脊髓MRI显示，颈2、3水平和胸2、3水平均显示高信号（脱髓鞘）•同一多发性硬化症患者上、下肢SEP表现，上肢SEP各波潜伏期和CSCT属正常范围，但下肢P40波潜伏期和CSCT（右40.95ms，左41.00ms）显著延长多发性硬化上肢和下肢SEP异常率比较（潘映辐，1999）作者MS确诊型MS拟诊性MS可能型总计上肢SEPWilson潘映辐25/35（71%）8/17（47%）25/43（58%）1/9（11%）13/36（31%）2/10（20%）61/114（54%）11/36（31%）下肢SEPWilson潘映辐29/35（83%）11/18（61%）31/43（79%）4/11（36%）13/36（36%）4/18（22%）73/114（64%）19/47（40%）多发硬化深感觉障碍与SEP异常率的比较（潘映辐，1999）MS确诊型MS拟诊性MS可能型总计有深感觉障碍7/7（100%）2/2（100%）2/2（100%）11/11（100%）无深感觉障碍*8/13（62）2/10（20%）4/18（22%）14/41（34%）总计15/20（75%）4/12（33%）6/20（30%）25/52（48%）注*其中包括浅感觉症状或体征者和无浅感觉症状与体征者，因而这二者SEP无差异，未分组多发性硬化SEP异常的分侧性（潘映辐，1999）作者MS确诊型MS拟诊性MS可能型总计上肢SEP单侧异常双侧异常*3/7（43%）4/7（57%）1/10/1（11%）1/2（50%）1/2（50%）5/10（50%）5/10（50%）下肢SEP单侧异常双侧异常*5/11（45%）6/11（55%）2/12/42/42/49/19（47%）10/19（53%）2.脑干病变•在同一健康受试者SEP，C3’—A1和F3—A1导联接收到清晰的P14波，而在C3’—Fz和F3—Fz导联无P14波（黄一宁，1998）•男性，32岁。眩晕、走路不稳8年，查体见短颈，水平眼震，左下肢力弱，Romberg氏征阳性，双侧Babinski征阳性，X线示枕大孔区畸形，手术见双侧扁桃体下疝，右侧达第二颈椎体上缘，左至第一颈椎体下缘，延髓受压，IV脑室下疝至枕大孔，诊为Arnold-Chiari综合征（小脑扁桃体下疝畸形）。SEP的P14波缺失（S1为左侧肩峰）3.丘脑病变•丘脑损害一般与临床表现平行，丘脑外侧病变时胫神经SEP一般为异常，而内侧损害，则累及腕正中神经SEP，表现为P15（P14）及以后的波缺失，而仅有N13存在，并与深感觉受累有密切相关。进展缓慢的、外来非浸润性肿瘤累及丘脑，SEP有时相对正常，而外来占位性急性病变，上、下肢SEP可消失。临床分组与SEP异常类型(部位)的关系（黄华品，1995)N中央前成份顶成份顶+中央前成份运动障碍组1010感觉障碍组44混合障碍组66单纯右侧肢体运动障碍，左侧单灶性内囊梗塞SEP，左中央前P22-N30消失（黄华品，1995）。•单纯左侧偏身感觉障碍，右侧单灶性内囊梗塞SEP，左顶成份N20-P25消失（黄华品，1995）。•偏瘫及偏身感觉障碍，右侧