姚荷生与中医内科评讲

1姚荷生与《中医内科评讲》江西中医学院姚荷生研究室张光荣姚梅龄（江西南昌330006）姚荷生（男，1911.6-1997.1），已故江西中医学院院长，中医理论和临床大家。擅长于中医辨证论治，更精于《伤寒》六经辨治，临床疗效甚高。姚荷生先生自少年时期即跟其叔父姚国美（海内名中医）学习中医，青年时期（上世纪30年代初）又考入姚国美创办的“江西中医专门学校”学医。1950年争取到中央与地方政府的支持在江西成立了全国第一家中医医院——江西中医实验院，担任该院负责业务的副院长。并号召社会贤达集资创办了全国解放后第一份中医杂志——《江西中医药》，担任实际主编。在江西省及中南地区乃至全国的中医界享有极高的声誉。名医蒲辅周先生称他是“专家的专家”。《中医内科评讲》是1963年姚荷生先生为江西中医学院第二届中医本科生（1960~1966年）讲授《中医内科学》（第一版中医本科教材）时，其学生邓必隆所记的课堂笔记。当年邓必隆（江西中医学院教授，现已退休）非常敬仰姚荷生先生的学识，对其讲课记录得很详细，几乎一字不漏，所见者，皆如获至宝。为此，近年江西中医学院姚荷生研究室将其稍作整理，取名《中医内科评讲》，予以出版，以供各级中医学习、参考。《中医内科评讲》记录了姚荷生对教材的逐段、逐句的评价，讲解，既有对教材正面的肯定，又指出了其中不足之处，并结合自己经验和见解进行了补充，使之更切合临床实用。下面举姚老对“感冒”一病的讲授，供读者学习和领会其学术价值。概说概说概说概说感冒一证，四时皆有。而以春、冬二季为多。一般多因感受风寒所引起。有轻重二种，其轻者，即一般所称的伤风感冒；其重者，多因气候反常感染非常之气，而形成广泛流行的，《诸病源候论》说：“时行病者，是春时应暖而反寒，夏时应热而反冷，秋时应凉而反热，冬时应寒而反温，非其时而有其气。是以一岁之中，病无长少，率相似者，此则时行之气也。”相当于现在所称的流行性感冒之类。（这种字体是教材的原文，下同）2[评讲]感冒是以外感风寒为主，或挟热、挟湿，由风气兼挟。伤风中可有兼挟五气（寒、热、火、湿、燥），也有时谈六经中风，而一般谈伤风，没有涉及经络，往往责重“风邪上受，首先犯肺”。严格说起来这仅是气分卫分病，并未深入经络。讲义的感冒，个人以为包括有伤风、伤寒两种。流感在临床上，传播迅速，威胁广大人民的健康，特别在厂矿地区，一旦流行，严重地影响了生产。因此，流感的防治工作，乃是当前的重要措施之一。病因病因病因病因张景岳说：“伤风之病，本由外感，但邪甚而深者，遍传经络，即为伤寒；邪轻而浅者，止犯皮毛，即为伤风。”俞根初也说：“冒寒小疾，但袭皮毛，不入经络。”这都是说明感冒是由于天时冷暖不一，偶感时邪，外袭肤表，内合于肺。由于四时的气候不同，大致可分为风寒、风热，及挟暑、挟湿等因素。[评讲]在临床上，流感以风寒挟湿或风热挟湿为主，以此着眼！1．外感风寒，侵袭皮毛，皮毛为肺之合，故肺亦受邪，以致肺失肃降，表卫闭塞，其病发于冬令为多。[评讲]临床上，外感风寒先犯皮毛而再犯肺者很多。而一般伤风，也有先犯肺再牵涉皮毛再牵涉卫分的，还有相当一部分不牵涉皮毛、卫分，而仅在肺的。寒主凝闭，肺气不宣；热主薰蒸，肺气不降。风很难单独为病，或挟热，或挟寒。“肺失肃降”应改为“肺失宣降”，而且侧重“宣”字。因为感冒是以外感风寒为主，寒主凝闭，表卫闭塞，以致肺失宣降。否则用“宣”药便无着落。2．外感风热，肺与表卫，同时感受，以至肺失清肃。皮肤闭而为热。病发于春令者为多。[评讲]热主薰蒸，肺气不降，与上述寒主凝闭、肺气不宣相对待。“皮肤闭而为热”中的“闭”字非也，因为风热感冒在临床上可见微汗（风胜则动）。倘若“闭”字可用，则应着重“发表”，而辛凉正是助肺清肃，并非着重“发”也。其热是由于“卫气偏强而为热”。二者之中，皆能挟湿，挟湿者较为缠绵，四时均有之。在夏令多挟暑邪，而暑必挟湿，故在夏秋之交，患流感者，情况较为复杂。至于秋令风燥之邪，其性质属于风热一类，故不具论。[评讲]“二者之中，皆能挟湿”，这句话很好！并且暗示流感偏于这一方面。暑为水火相合之气，既有湿亦有热。燥与风一样，有凉燥和温燥之分，倘若以燥属热之类，未免欠妥。其申述详见“咳嗽篇”燥邪条下的[评讲]。风火、风燥的流感，不会引起全身病变，往往只会犯肺，不至于有恶寒、发热、骨节痠痛者，故不具论。从伤风感冒观点来看，病因以风寒、风热为多；又从流感观点来看，则以风寒挟湿、风热挟湿为重。辨证辨证辨证辨证感冒的一般症状，是鼻塞声重、多嚏、时流清涕、头痛、恶风、或有发热等，病程大约三至七天。但由于四时气候不同，感邪亦有轻重，因此临床所见，脉症亦有不同。兹为便于辨证施治，分风寒、风热、挟暑、挟湿等四种类型，分叙如下。1．风寒：恶寒多，发热少，头痛无汗，鼻塞流涕，肢节痠痛，或兼咳嗽喉痒，苔薄白，脉浮。[评讲]感冒的恶寒发热为寒热同时并作，因此寒多热少可以代表一点轻重。鼻塞流涕，为流清涕。3此以寒热体痛为主，咳嗽喉痒为次。2．风热：发热，恶风，汗泄不畅，头胀口干，咳呛，喉燥，或焮红作痛，鼻衄，便秘，舌苔薄黄，脉象浮数。[评讲]其中“口干，咳呛，喉燥”三症有争论：口干——风热感冒（伤风更不用说）的“干”字是不好写的，渴都是轻微，倘若热邪甚，灼伤津液才会口干，但作为主症是不够确切的。口干作为辨燥证的依据之一才是确切的。一般风热证只能写作：或渴，或干。口干，不一定引饮口渴，引水自救咳呛（干呛）——祖国医学中多描绘为“劈劈燥咳”，而风热证根本不是如此，反倒咳痰比较轻松易出，于此故应写作：咳嗽痰稠。喉燥——此不是一般伤风所能引起的，临床上常见还不是“喉燥”，而多为“喉间红肿或喉间红痛”。其中“鼻衄，便秘”为或然症状。3．挟暑：身热有汗不解，心烦口渴，胸闷、溺赤，舌苔薄白或微黄，脉多濡数。[评讲]此为风邪挟暑，暑为湿热相兼，有时热重，有时湿重。暑证发热特点是：无衣则凛凛、着衣则烦。实为恶寒发热之不明显。脉象濡数——濡读作软，与软同义。它较缓脉稍微重一点，此处数脉并不明显，为指头下有不静之感。4．挟湿：发热不扬，恶寒头重，肢体困倦，口淡胸闷，恶心呕吐，腹胀，大便或溏，舌苔厚腻，脉濡。[评讲]从流感角度来描绘此一症状很不够，不突出。流感多数挟湿，应该身重。便溏为糊状或为粥状，并未泻水。肢体困倦——这与脾虚挟湿的“困倦”大有区别，此不光困倦（不只是困倦），应当注意其身重体痛特甚。发热不扬——为温温发热状，其实不尽然，在流感中就有高热者，因此应该说成“恶寒发热”。流感在临床上“高热”多于“发热不扬”，其何以高热？流感系风热挟湿，风寒挟湿，以风热、风寒为主，只是挟湿而已，主次不可倒置。这样风湿相搏得很厉害，湿遏于肌表，而风主疏泄，热亦乎此。湿虽能郁遏，但按不住，故其相搏而高热。外感风湿挟热（流感）与挟暑的区别：外感风湿挟热（流感）未必自汗，即使有汗，也是汗出不彻；其有体痛，并以为主症；其体温可突然升高，脉濡。挟暑只是风湿挟热的一种，不可代表一切风湿热，仅仅在夏季才有，具有季节性，其症必自汗心烦口渴；身灼热但不致高烧，其不以体痛为主，即无体痛也可以；脉虚（虚与濡有别，有时也近似）。外感的风寒挟湿，风热挟湿，始终以风寒、风热为主，与挟暑有别。治法治法治法治法本病由于外感而起，病邪在表，内合于肺，故解表达邪，为治疗的原则。但因有风寒，风热的不同，故用药有辛温、辛凉的区别。由于风寒的，治以辛温解表，用荆防败毒散(1)、香苏饮(2)等；由于风热的，宜辛凉清解，用桑菊饮(3)、银翘散(4)等。[评讲]选方是否贴切可以讨论。如银翘散用于本篇风热叙症前半段有疗效，若对于喉红痛、鼻衄等症可不行，此时应进行加味，如或加栀子炭、玄参、茅根（喉红不肿），或加姜黄。夏令挟暑的，宜清暑利湿，用黄连香薷饮(5)之类；至于挟湿的，又当以疏表化湿为法，辨热与燥，辨气分证4用羌活胜湿汤(6)，藿香正气散(7)等，随证选用。结语结语结语结语本病属于外感，故治法以解表祛邪为主，先辨其风寒、风热，因之用药有辛温、辛凉之异，挟暑、挟湿，须分别施治。又有体质虚弱之人，往往反复感冒，不应专事疏散，恐正气愈虚，外邪乘虚侵犯。宜于轻剂疏散之中，加入养正之品。[评讲]“加入养正之品”后无下文，临床应用如玉屏风散（芪、防、术）或参苏饮（人参、苏叶、葛根、前胡、半夏、茯苓、陈皮、桔梗、枳壳、木香、甘草）之类。总之，临诊之时，必须照顾到体质，并结合四时病机，方可无误。感冒虽是小恙，但如果调护不当，往往也会由轻转重，所以在感冒后，除了应及时治疗外，在起居饮食方面，也应予以注意，这样就易于恢复健康。预防方法，以芳香宣散的药物，煮汤代茶，服用便利，效果良好，可以推广使用。姚荷生先生按照这样的形式，讲授了42种疾病。另外，在“痰饮”篇，姚荷生先生按疾病分类的体例对古代经典文献进行整理，将条文分解、归纳，使之条理清晰，辨证规范，临床实用，易于掌握，是整理中医古籍的良好示范。全书还后附有一篇“内科范围探讨”，明确内科疾病的范围并指出内科疾病与其他各科疾病“机械分割是不可能的，它们之间的关系是十分密切的。”对杂病名称的起源、后世的各种看法、错误的原因及严重性皆一一作了说明。他给杂病下的定义是：“为复杂的病变，乃多经多气，或虚实新久夹杂为病而具有共同的典型症状者。”梳理了疾病与症候的关系，症侯的产生不是凭空的，是机体内疾病外在表现，有它一定的发病机制，从医者可通过症侯可以认识疾病，并进而取得较好的疗效。总之，《中医内科评讲》是一本凝聚着姚老数十年诊治心得、且切合临床实用的心血之作，值得广大中医从业者临床诊治时参考。