寿险理赔实体规则及案件审核技巧

寿险理赔实体规则及案件审核技巧寿险理赔实体规则及案件审核技巧寿险理赔实体规则及案件审核技巧寿险理赔实体规则及案件审核技巧寿险理赔实体规则及案件审核技巧寿险理赔实体规则及案件审核技巧寿险理赔实体规则及案件审核技巧寿险理赔实体规则及案件审核技巧1案件一般审核案件一般审核案件一般审核案件一般审核案件一般审核案件一般审核案件一般审核案件一般审核••保险权利人身份确认保险权利人身份确认保险权利人身份确认保险权利人身份确认保险权利人身份确认保险权利人身份确认保险权利人身份确认保险权利人身份确认••合同效力审核合同效力审核合同效力审核合同效力审核合同效力审核合同效力审核合同效力审核合同效力审核••事故真实性审核事故真实性审核事故真实性审核事故真实性审核事故真实性审核事故真实性审核事故真实性审核事故真实性审核••事故原因及性质确认事故原因及性质确认事故原因及性质确认事故原因及性质确认事故原因及性质确认事故原因及性质确认事故原因及性质确认事故原因及性质确认••伤害或经济损失程度确认伤害或经济损失程度确认伤害或经济损失程度确认伤害或经济损失程度确认伤害或经济损失程度确认伤害或经济损失程度确认伤害或经济损失程度确认伤害或经济损失程度确认••整体逻辑关系审核整体逻辑关系审核整体逻辑关系审核整体逻辑关系审核整体逻辑关系审核整体逻辑关系审核整体逻辑关系审核整体逻辑关系审核2案件一般审核案件一般审核案件一般审核案件一般审核案件一般审核案件一般审核案件一般审核案件一般审核————保险权利人身份确认保险权利人身份确认保险权利人身份确认保险权利人身份确认保险权利人身份确认保险权利人身份确认保险权利人身份确认保险权利人身份确认••审核事故者是否保单载审核事故者是否保单载审核事故者是否保单载审核事故者是否保单载审核事故者是否保单载审核事故者是否保单载审核事故者是否保单载审核事故者是否保单载明的被保险人或投保人明的被保险人或投保人明的被保险人或投保人明的被保险人或投保人明的被保险人或投保人明的被保险人或投保人明的被保险人或投保人明的被保险人或投保人––投保人投保人投保人投保人投保人投保人投保人投保人––被保险人被保险人被保险人被保险人被保险人被保险人被保险人被保险人––受益人受益人受益人受益人受益人受益人受益人受益人––审核身份证明文件审核身份证明文件审核身份证明文件审核身份证明文件审核身份证明文件审核身份证明文件审核身份证明文件审核身份证明文件––和事故者资料比对和事故者资料比对和事故者资料比对和事故者资料比对和事故者资料比对和事故者资料比对和事故者资料比对和事故者资料比对––保险权利人关系证明文保险权利人关系证明文保险权利人关系证明文保险权利人关系证明文保险权利人关系证明文保险权利人关系证明文保险权利人关系证明文保险权利人关系证明文件审核件审核件审核件审核件审核件审核件审核件审核––DNADNA鉴定鉴定鉴定鉴定鉴定鉴定鉴定鉴定––颅骨复原颅骨复原颅骨复原颅骨复原颅骨复原颅骨复原颅骨复原颅骨复原3案件一般审核案件一般审核案件一般审核案件一般审核案件一般审核案件一般审核案件一般审核案件一般审核————合同效力审核合同效力审核合同效力审核合同效力审核合同效力审核合同效力审核合同效力审核合同效力审核••确认事故发生时保单处于有效状态确认事故发生时保单处于有效状态确认事故发生时保单处于有效状态确认事故发生时保单处于有效状态确认事故发生时保单处于有效状态确认事故发生时保单处于有效状态确认事故发生时保单处于有效状态确认事故发生时保单处于有效状态••排除事故发生于投保前排除事故发生于投保前排除事故发生于投保前排除事故发生于投保前、、、、复效前复效前复效前复效前排除事故发生于投保前排除事故发生于投保前排除事故发生于投保前排除事故发生于投保前、、、、复效前复效前复效前复效前••审核投保时具有可保利益审核投保时具有可保利益审核投保时具有可保利益审核投保时具有可保利益审核投保时具有可保利益审核投保时具有可保利益审核投保时具有可保利益审核投保时具有可保利益••审核投保手续完备审核投保手续完备审核投保手续完备审核投保手续完备，，，，排除代签名现象排除代签名现象排除代签名现象排除代签名现象审核投保手续完备审核投保手续完备审核投保手续完备审核投保手续完备，，，，排除代签名现象排除代签名现象排除代签名现象排除代签名现象••展业规范性审核展业规范性审核展业规范性审核展业规范性审核展业规范性审核展业规范性审核展业规范性审核展业规范性审核••是否存在不实告知是否存在不实告知是否存在不实告知是否存在不实告知是否存在不实告知是否存在不实告知是否存在不实告知是否存在不实告知••审核其他影响合同有效性的因素审核其他影响合同有效性的因素审核其他影响合同有效性的因素审核其他影响合同有效性的因素审核其他影响合同有效性的因素审核其他影响合同有效性的因素审核其他影响合同有效性的因素审核其他影响合同有效性的因素4案件一般审核案件一般审核案件一般审核案件一般审核案件一般审核案件一般审核案件一般审核案件一般审核————事故真实性审核事故真实性审核事故真实性审核事故真实性审核事故真实性审核事故真实性审核事故真实性审核事故真实性审核••审核保险事故是否确实发生审核保险事故是否确实发生审核保险事故是否确实发生审核保险事故是否确实发生审核保险事故是否确实发生审核保险事故是否确实发生审核保险事故是否确实发生审核保险事故是否确实发生––当事人或目击者的描述当事人或目击者的描述当事人或目击者的描述当事人或目击者的描述当事人或目击者的描述当事人或目击者的描述当事人或目击者的描述当事人或目击者的描述––事故处理机构的专业证明事故处理机构的专业证明事故处理机构的专业证明事故处理机构的专业证明事故处理机构的专业证明事故处理机构的专业证明事故处理机构的专业证明事故处理机构的专业证明––现场查勘资料现场查勘资料现场查勘资料现场查勘资料现场查勘资料现场查勘资料现场查勘资料现场查勘资料––专门设计的逻辑问卷专门设计的逻辑问卷专门设计的逻辑问卷专门设计的逻辑问卷专门设计的逻辑问卷专门设计的逻辑问卷专门设计的逻辑问卷专门设计的逻辑问卷––现场再现现场再现现场再现现场再现现场再现现场再现现场再现现场再现55W1H5W1H分析模式分析模式分析模式分析模式分析模式分析模式分析模式分析模式Who(Who(Who(Who(Who(Who(Who(Who(人人人人人人人人))))))))How(How(How(How(How(How(How(How(事事事事事事事事))))))))When(When(When(When(When(When(When(When(时时时时时时时时))))))))Where(Where(Where(Where(Where(Where(Where(Where(地地地地地地地地))))))))What(What(What(What(What(What(What(What(物物物物物物物物))))))))WhyWhyWhyWhyWhyWhyWhyWhy((((((((原因原因原因原因原因原因原因原因))))))))6案件一般审核案件一般审核案件一般审核案件一般审核案件一般审核案件一般审核案件一般审核案件一般审核————事故原因及性质确认事故原因及性质确认事故原因及性质确认事故原因及性质确认事故原因及性质确认事故原因及性质确认事故原因及性质确认事故原因及性质确认••直接原因直接原因直接原因直接原因直接原因直接原因直接原因直接原因••近因原则应用近因原则应用近因原则应用近因原则应用近因原则应用近因原则应用近因原则应用近因原则应用••主因主因主因主因主因主因主因主因--次因次因次因次因次因次因次因次因--寄予度寄予度寄予度寄予度寄予度寄予度寄予度寄予度••事故性质认定事故性质认定事故性质认定事故性质认定事故性质认定事故性质认定事故性质认定事故性质认定••是否存在责任免除事项是否存在责任免除事项是否存在责任免除事项是否存在责任免除事项是否存在责任免除事项是否存在责任免除事项是否存在责任免除事项是否存在责任免除事项7案件一般审核案件一般审核案件一般审核案件一般审核案件一般审核案件一般审核案件一般审核案件一般审核————伤害或经济损失程度确认伤害或经济损失程度确认伤害或经济损失程度确认伤害或经济损失程度确认伤害或经济损失程度确认伤害或经济损失程度确认伤害或经济损失程度确认伤害或经济损失程度确认••死亡死亡死亡死亡死亡死亡死亡死亡••残疾残疾残疾残疾残疾残疾残疾残疾••重大疾病重大疾病重大疾病重大疾病重大疾病重大疾病重大疾病重大疾病••住院医疗住院医疗住院医疗住院医疗住院医疗住院医疗住院医疗住院医疗••门急诊医疗门急诊医疗门急诊医疗门急诊医疗门急诊医疗门急诊医疗门急诊医疗门急诊医疗––死亡证明书死亡证明书死亡证明书死亡证明书、、、、殡葬证殡葬证殡葬证殡葬证死亡证明书死亡证明书死亡证明书死亡证明书、、、、殡葬证殡葬证殡葬证殡葬证明明明明、、、、户口注销证明户口注销证明户口注销证明户口注销证明明明明明、、、、户口注销证明户口注销证明户口注销证明户口注销证明––残疾鉴定书残疾鉴定书残疾鉴定书残疾鉴定书残疾鉴定书残疾鉴定书残疾鉴定书残疾鉴定书––医疗诊断书医疗诊断书医疗诊断书医疗诊断书医疗诊断书医疗诊断书医疗诊断书医疗诊断书––住院病历资料住院病历资料住院病历资料住院病历资料住院病历资料住院病历资料住院病历资料住院病历资料––医疗费单据医疗费单据医疗费单据医疗费单据医疗费单据医疗费单据医疗费单据医疗费单据––案件理算案件理算案件理算案件理算案件理算案件理算案件理算案件理算8案件一般审核案件一般审核案件一般审核案件一般审核案件一般审核案件一般审核案件一般审核案件一般审核————整体逻辑关系审核整体逻辑关系审核整体逻辑关系审核整体逻辑关系审核整体逻辑关系审核整体逻辑关系审核整体逻辑关系审核整体逻辑关系审核••必要证据资料齐全有效必要证据资料齐全有效必要证据资料齐全有效必要证据资料齐全有效必要证据资料齐全有效必要证据资料齐全有效必要证据资料齐全有效必要证据资料齐全有效••不存在逻辑空白不存在逻辑空白不存在逻辑空白不存在逻辑空白不存在逻辑空白不存在逻辑空白不存在逻辑空白不存在逻辑空白••证据间互相印证证据间互相印证证据间互相印证证据间互相印证，，，，不存在矛盾不存在矛盾不存在矛盾不存在矛盾证据间互相印证证据间互相印证证据间互相印证证据间互相印证，，，，不存在矛盾不存在矛盾不存在矛盾不存在矛盾••符合常理符合常理符合常理符合常理，，，，不存在明显的疑点不存在明显的疑点不存在明显的疑点不存在明显的疑点符合常理符合常理符合常理符合常理，，，，不存在明显的疑点不存在明显的疑点不存在明显的疑点不存在明显的疑点9理赔中的红色警示理赔中的红色警示理赔中的红色警示理赔中的红色警示理赔中的红色警示理赔中的红色警示理赔中的红色警示理赔中的红色警示————理赔理赔理赔理赔理赔理赔理赔理赔••短期出险短期出险短期出险短期出险；；；；短期出险短期出险短期出险短期出险；；；；••被保险人无告知被保险人无告知被保险人无告知被保险人无告知；；；；被保险人无告知被保险人无告知被保险人无告知被保险人无告知；；；；••在正常居住国以外患病在正常居住国以外患病在正常居住国以外患病在正常居住国以外患病在正常居住国以外患病在正常居住国以外患病在正常居住国以外患病在正常居住国以外患病或者受伤或者受伤或者受伤或者受伤；；；；或者受伤或者受伤或者受伤或者受伤；；；；••拖了很久才理赔报案拖了很久才理赔报案拖了很久才理赔报案拖了很久才理赔报案；；；；拖了很久才理赔报案拖了很久才理赔报案拖了很久才理赔报案拖了很久才理赔报案；；；；••赔付金额较大赔付金额较大赔付金额较大赔付金额较大；；；；赔付金额较大赔付金额较大赔付金额较大赔付金额较大；；；；••在犯罪过程中受伤在犯罪过程中受伤在犯罪过程中受伤在犯罪过程中受伤；；；；在犯罪过程中受伤在犯罪过程中受伤在犯罪过程中受伤在犯罪过程中受伤；；；；••赔付金额超过失能前的赔