抗菌药物临床应用细则

抗菌药物临床应用细则一．抗菌药物治疗性应用指导原则及实施办法(一)诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染指征可以应用抗菌药物。缺乏细菌及其他病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，不应用抗菌药物。(二)尽早查明感染病原危重患者，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者根据药敏结果调整给药方案。(三)按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学和人体药代动力学特点不同，有不同的临床适应证，临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。(四)抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的情况制订抗菌药物治疗方案。给予抗菌药物治疗前，根据肝、肾功能情况相应调整抗菌药物的给药方案。对妊娠期、哺乳期、新生儿、婴幼儿、老年等患者应用抗菌药物时应考虑其特殊的状况，审慎选择抗菌药物的种类和药物用量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。1.品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。抗菌药物品种不宜频繁更换，一般病人应观察72小时，重症病人观察48小时后，再进行必要的药物品种与方案的调整。2.给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。3.给药途径：(1)轻症感染可接受口服给药者，(2)抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。4.给药次数为保证药物在体内能发挥最大药效。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。5.疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。6.抗菌药物的联合应用要有明确指征严格掌握联合用药的指征和原则，以期达到协同抗菌效果和减少耐药菌的产生(1)病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。(2)单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。(3)单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。(4)需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。(5)具有协同抗菌作用的药物可联合应用。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。（六）加强抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。（七）在应用抗菌药物治疗时，应注意与同时使用的其他药物之间的相互影响。（八）对接受抗菌药物治疗的患者，均应密切观察药物疗效、毒副作用，并应采取必要的预防措施。二、抗菌药物的预防应用抗菌药物预防应用的原则1．已明确为病毒感染病除外继发细菌感染者不需应用抗菌药物。2．只能针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药，清洁手术需时较短者尽量不用，不能无目的联合选用多种药物预防多种细菌感染。3．抗菌药物的预防应用，应有仔细的临床观察及消毒隔离的要求4．消化道局部去污染选药条件：（1）口服不吸收；（2）肠道浓度高，且受肠内容物影响少；（3）对致病菌及易于移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌有强大杀菌作用。(一)内科及儿科领域抗菌药的预防应用1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者，预防用药应尽量不用或少用。4.对普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有发热的患者，昏迷、休克、心力衰竭、免疫抑制剂应用者等，预防用药既缺乏指征，也无效果，并易导致耐药菌感染，对上述患者通常不宜常规预防用抗菌药。5、细菌性心内膜炎、风心病、先心病、伴有下列一项：（1）进行拔牙、扁桃腺切除或呼吸道其它手术操作（2）尿路或胃肠道手术或其它侵入性操作术前静脉用青霉素G80万u-160万u，术后同量q8h×1-2天；青霉素过敏者可选用林可霉素0.6或庆大霉素8万u肌注或静滴，术前一次，术后8小时再用一次。术前用氨苄西林2g并加用庆大霉素8万u静滴，术后用药q8h×1天；预防肠球菌感染可用去甲万古霉素0.4静滴1-2次（间隔8小时）6、真菌感染（1）长期应用广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素、细胞毒性药物治疗的病人（2）细胞免疫功能低下者7、大面积烧伤需使用大量广谱抗菌药物者（1）经常观察有无表浅真菌感染（口腔、会阴部位）（2）定期送咽拭子、尿、大便真菌培养（3）如涂片和培养发现真菌，应根据致病菌及药敏治疗8、风湿热复发（1）反复发作的链球菌咽炎的青少年（2）有风湿热病史者（3）有风湿性心瓣膜病者长效青霉素120万肌注，每月一次，持续5年以上（或用至25岁）。青霉素过敏者改用红霉素0.2bid定期服用。(二)外科手术时抗菌药的预防应用1.外科手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。2.外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药。(1)清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药，仅在下列情况时可考虑预防用药①手术范围大、时间长、污染机会增加或失血量大(1500ml)；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；③异物植入手术；④高龄、或免疫缺陷者等高危人群。(2)清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药。(3)污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药。术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。3.外科预防用抗菌药的选择及给药方法：抗菌药的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌(以下简称金葡菌)选用药物。预防器官－腔隙感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，并参考本医院细菌耐药状况选用品种。如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药。选用的抗菌药必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～1小时内给药，或麻醉开始时给药(静脉给药可在术前0.5小时，肌注在术前0.5～1小时)，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500ml)，可在手术中给予第2剂(使用长半衰期抗菌药者除外如头孢曲松)。抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一剂即可。接受清洁－污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已存在感染者，抗菌药使用时间应按治疗性应用而定。手术时抗菌药物的预防应用及评价标准见表2，手术时预防用药方案参考表3（三）内科系统的预防应用1.对内科病人进行介入性检查治疗感染预防不一定都要用预防用药，确有指征者也要严格掌握疗程和剂量，（同外科）及手术前30-60分钟给一个足够剂量，时间4-6小时，即超过给予抗生素半衰期，可在术中追加一剂量，治疗会房，在给一剂量，最多给药不﹥48小时。术后无感染指征和无明确的感染诊断不随意用。2.对于免疫功能低下病人感染预防抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应急状态下，或针对某些专门的致病菌进行短期有效的预防，首先应针对危险因素采取措施（留取导尿、长期人工机械通气、大血管置管、化疗和放疗、免疫抑制剂长期使用等）用药原则：a．疑有感染存在应作病原学检查，尽早明确病原学诊断，应早进行经验治疗。b．选用广谱抗生素，以杀菌剂为主，剂量要充足。c．如需联合用药，尽可能在药敏指导下选用具有协同作用抗菌药物。d．采用适当给药途径，病情严重者静脉给药，调整好给药次数、时间、速度。e．纠正同时存在免疫功能低下，积极治疗基础病、并发症。f．采取环境保护措施，严格贯彻消毒灭菌隔离制度，针对危险因素采取措施。表2外科手术分类及预防用药手术种类手术特点预防用药清洁手术（Ⅰ类切口）无损伤，无炎症，手术无破环性，不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道等与外界相通器官一般不用，仅用于高危病人清洁-污染（Ⅱ类切口）经胃肠道或呼吸道、但无明显溢出,阑尾切除、经口咽、阴道、尿路、胆道等，该处无感染，或微小操作失误一般需要，尤其有危险因素者污染（Ⅲ类切口）自胃肠道较大量溢出,新鲜创伤，感染入侵途径为尿路或胆道，或有重大操作失误需要严重污染-感染急性细菌性炎症、创伤有坏死组织残留，异物、粪便污染抗感染治疗表2围手术期病人预防使用抗菌药物合理性评价标准（参照《抗菌药物临床应用指导原则》制订）合理不合理适应证有无术前（初次）给药时间术前（切皮前）2h内术前（切皮前）2h或术前不用药到术后才用药术中追加手术时间≥3h即追加手术时间＞3h未追加术后用药Ⅰ类切口*用药24h内停药时间＞24hⅡ类切口用药48h内停药时间＞48hⅢ类切口**用药3～7天时间＞7天联合用药有指征，有协同作用无指征、品种多、有拮抗、增加毒性、理论上无协同作用、重复用药、其它药物选择正确不正确用药途经正确不正确用法用量正确不正确溶媒种类或体积正确错误或过大发生ADR处置正确处置不当，病情加重更换药品有依据无依据禁忌証无有*Ⅰ类切口为清洁手术，通常无须预防用抗菌药物，须预防用抗菌药物的病历可参考此表评价**轻度污染的Ⅲ类切口手术，预防用抗菌药物的病历可参考此表评价；严重污染或已有感染的Ⅲ类切口手术，请按治疗性应用抗菌药物的原则进行评价。表3抗菌药物在外科手术时的预防应用*预防对象、手术预防方案备注心血管手术心脏手术假体或异物置入术腹主动脉重建术缺血性下肢截肢术经腹股沟切口的下肢手术安装永久性心脏起搏器头孢唑啉术前1giv，继1gq8h×1～2d，或头孢呋辛1.5g单剂，或1.5g，q12hiv×4次，在甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）检出率高的医院也可用万古霉素1g单剂静滴，但手术切口如涉及腹股沟者，需加用头孢唑啉头和颈部手术手术经口、咽部粘膜者头孢唑啉术前2giv单剂或克林霉素600mg～900mg单剂，静滴+庆大霉素1.5mg/kg单剂，静滴头和颈部手术不经口咽部粘膜，无污染者不需预防用药胃、十二指肠手术包括经皮内镜胃造瘘术（限高危患者，见备注）胆道手术包括经腹腔镜胆囊切除（限高危患者，见备注）术前头孢唑啉1g静滴或头孢呋辛1.5g或头孢噻肟1g静滴胃、十二指肠手术高危患者：肥胖、梗阻、胃酸减少、胃肠动力减缓胆道手术高危患者：70岁、急性胆囊炎、胆囊无功能、梗阻性黄疸或胆总管结石结肠、直肠、阑尾手术术前成人头孢唑啉1giv+甲硝唑0.5～1giv；600mg～900mgiv+庆大霉素1.5mg/kg静滴择期手术者成人新霉素1g(或庆大霉素80mg～120mg)+甲硝唑0.5g～1g术前19h、18h、9h口服或新霉素1～2g(或庆大霉素120mg～160mg)+甲硝唑2g术前13h、9h口服也可选择第二代或第三代头孢菌素加甲硝唑妇产科手术经阴道或经腹腔子宫切除术术前30min头孢唑啉1～2g或头孢呋辛1.5g或头孢西丁1～2g静滴,手术时间长者手术过程中q4～8h重复给药羊膜早破或产程异常的剖宫