细菌培养及报告单解读

细菌培养及报告单解读医学实验中心微生物组张云霞内容概括•抗生素的概述、作用及要素•2010年我院标本送检率及阳性检出率•正确采集标本•实验室选择抗生素的依据•特殊细菌的药敏选择•静脉血、脑脊液、骨髓标本的处理流程•报告发放时限抗生素的概述、作用及要素•抗生素的概述抗生素大家实际上不陌生了，严格意义上讲，抗生素就是在非常低浓度下对所有的生命物质有抑制和杀灭作用的药物。•抗生素的作用杀灭感染我们的微生物，目的是把病原体杀灭，控制疾病，以最终治疗疾病•抗生素的3要素1选药2用量3用法2010年我院标本的送检率及阳性率2010年统计显示，标本送检率20%，阳性检出率30%，血培养阳性检出率10%以上，呼吸道标本苛养菌的分离率5%以上。020004000600080001000012000全年送检率阳性检出率痰液尿液无菌体液静脉血脑脊液及骨髓各种分泌物及导管尖端标本类型全年送检量（人次）全年阳性检出量（人次）阳性检出百分比痰液10811375934.77%尿液136053739.48%各种分泌物及导管尖端139375238.50%静脉血7452108714.58%脑脊液、骨髓135821615.90无菌体液51011322.15%正确采集标本医学实验中心微生物组在保证检验质量的工作中，坚持不断的持续改进，优化操作流程。从标本接收到及时查对，选择正确的培养基、按要求接种、培养、分纯，仪器鉴定及药敏试验。经仪器鉴定到种的细菌结果经组内有经验的人员判断结果，发出最终报告（准确率在90%以上）。因细菌生长需要足够时间，故微生物组培养加药敏试验所需时间较长，因此一份合格的标本对微生物来说显得尤为重要，高质量的标本是质量保证的前提，只有实验室收到符合要求的标本，才能保证后续的培养鉴定及药敏检测结果的准确性，时效性。如何正确采集各类标本呢？痰液•用温开水清洗或漱口去除口腔表面菌•从肺深部咳出痰液，采集到无菌容器内•采集量：无菌容器＞1mL•送检要求：≤2h常温•对于不能自主留取标本的患者，应经抽吸获得•一天中仅需送检1次，无需多次重复送检相同标本•用于检查结核分枝杆菌时，为了提高阳性率，应收集24h痰液尿液•在未使用抗生素之前采集标本，注意避免消毒剂污染标本•最好留取早晨清洁中端尿，•采集量：无菌管≥3mL•送检要求:≤2h常温•需导尿的病人：采集前用70%异丙基乙醇消毒导管采集部位长机采集无菌尿液5-10mL•标本不能直接从导尿袋放出，易孳生污染菌细菌•一天中仅需送检1次，无需多次重复送检相同标本•结核分枝杆菌集菌检查：留取24h尿液，取沉淀部分送检。粪便•挑取脓血、粘液部分的粪便2～3g置大便于专用无菌培养容器内，如为稀水便，可直接收集1～2mL于专用培养杯中，盖好塞子，及时送检。试管中不可混入尿液等异物及其它化学药品。•若做厌氧菌培养则领取专用厌氧拭子由肛门插入约6～7cm，轻轻旋动取出大便少许，放回厌氧拭子培养试管中，盖好塞子，灭菌封口送检。•标本需1h内送检，操作中应严格执行无菌技术静脉血、脑脊液、骨髓•培养瓶的消毒：用70%异丙基乙醇消毒橡胶塞30s•静脉穿刺消毒：严格按照皮肤消毒步骤操作（酒精-碘酊-酒精）。•血液培养须特别注意消毒，因许多微生物，尤其葡萄球菌属通常存在皮肤表面或近表层处，易造成污染。•天气寒冷时要注意脑脊液标本应在保温条件下送检，以免病原菌死亡，送检要求：≤1h常温禁止冷藏•血培养的采样时间：在寒战出现时或发热初期采集血培养最佳•建议从不同部位采2-3套（一套为1瓶需氧+1瓶厌氧血培养瓶）•如不能立即送检，应置于室温，禁止放入冰箱。•血培养专用瓶成人：8-10mL/瓶；婴幼儿：1-5mL/瓶无菌体液（穿刺液、心包液、胸水、腹水、关节液等）•注意彻底消毒，因许多微生物，尤其葡萄球菌属通常存在皮肤表面或近表层处，易造成污染•尽可能留取多量标本•采集时间应在患者用抗菌药物之前，或停止用药1～2日后，或下次用药前，或药物浓度较低时抽取，胸水及腹水一般抽取5～10mL，心包液、关节液一般抽取1～5mL，•2、疑为厌氧菌感染时，取材后立即将注射器内空气排空，无菌操作注入3～5mL穿刺液于厌氧血培养瓶内，及时送检脓汁及病灶分泌物•封闭性脓肿：先用碘酒或碘伏消毒患者病灶局部的皮肤或粘膜表面，再用75％的酒精脱碘，以无菌干燥注射器穿刺抽取，将采集的脓汁无菌操作注入5～10mL灭菌培养管中，如怀疑是厌氧菌应领取专用厌氧拭子做厌氧培养并建议同时做一般细菌涂片镜检•开放性脓肿和病灶分泌物：对采样部位，应先用灭菌生理盐水洗净病灶表面的污染物，对表皮、粘膜应充分消毒，采集病灶部位脓性分泌物于灭菌培养管或灭菌棉拭子试管内，立即送检。实验室选择抗生素的依据•选用药物根据卫生部规定使用的标准，依据CLSI（美国临床实验室标准化委员会）标准来选择。•微生物组现采用两种药敏检测方法：MIC法（定量药敏）KB法（定性药敏）。•住院病人采用上机MIC法，商品化的药敏试卡，卡中所包含药物的种类的是固定的，实验室会定期更换药敏试卡，在选择试卡的过程中充分与药剂科共同沟通，尽可能选择我院药剂科能提供的抗生素。现在临床需要实验室提供临床常用药物敏感试验如“头孢硫醚“等这类药物但CLSI无判断标准，国内也无相应的药敏纸片，虽临床有需求，实验室无法提供药敏实验。同时有些分离鉴定出的细菌，对某些类抗菌药物是天然耐药的（如肠球菌对头孢类抗生素天然耐药），实验室药敏试验则不考虑这类药物。微生物组现提供给临床的2组药敏卡•AST-GN04革兰氏阴性药敏卡•Amikacin阿米卡星•Ampicillin氨苄西林•Ampicillin/Sulbactam氨苄西林/舒巴坦•Aztreonam氨曲南•Cefazolin头孢唑啉•Cefepime头孢吡肟•Cefotetan头孢替坦•Ceftazidime头孢他啶•Ceftriaxone头孢曲松•Cefuroxime头孢呋辛•Ciprofloxacin环丙沙星•Gentamicin庆大霉素•Imipenem亚胺培南•Levofloxacin左氧氟沙星•Nitrofurantoin呋喃妥因•Piperacillin哌拉西林•Piperacillin/Tazobactam哌拉西林+他唑巴坦•Ticarcillin/ClavulanicAcid替卡西林/棒酸•Tobramycin妥布霉素•Trimethoprin/Sulfa复方新诺明•AST-P535(22067)葡萄球菌、肠球菌、B组链球菌•Ampicillin氨苄西林•Ampicillin/Sulbactam氨苄西林/舒巴坦•BenzyPenicillin青霉素G•Ciprofloxacin环丙沙星•Clindamycin氯洁霉素•Erythromycin红霉素•Fosfomycin磷霉素•FusidicAcid呋西地酸•Gentamicin庆大霉素•GentamicinHighlevel高浓度庆大霉素(协同)•Imipenem亚胺培南•Linezolid(Zyvox)利奈唑烷•Moxifloxacin莫西沙星•OxacillinMICNCCLS苯唑西林•OxacillinBreakpoint苯唑西林临界点•Quinupristin/Dalfoprsifin喹努普汀/达福普汀•Rifampin利福平•StreptomycinHighLevel高浓度链霉素(协同)•Teicoplarin替考拉宁•Tetracycline四环素•Trimethoprin/Sulfamethoxazole复方新诺明•Vancomycin万古霉素药敏卡的选择依据•含盖各类抗生素以及抗生素的不同代数（包括青霉素类、头孢类、碳青霉烯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、单环内酰胺类及叶酸代谢途径抑制剂等）•大部分为临床常用药物•满足临床约90%的用药需求•代表药的耐药性可预示同类抗生素的耐药性特殊细菌的药敏选择嗜麦芽窄食单胞菌•其具有复杂的耐药机制，外膜通透性低，对多种抗生素不易渗透，可产生多种B-内酰胺酶，如青霉素酶，头孢菌素L2酶以及金属锌酶，因此对B-内酰胺类，氨基糖苷类，喹诺酮类抗生素耐药，同时对碳青酶烯类抗生素也耐药•由于嗜麦芽窄食单胞菌的耐药性较强，依据CLSI选择K-B法药敏实验，包括四环素类（米诺环素)、氟喹诺酮类（左氧氟沙星）、叶酸代谢途径抑制剂（复方新诺明）这3种药报告临床肺炎链球菌•从脑脊液中分离的肺炎链球菌应测试青霉素、头孢噻肟或头孢曲松、美罗培南及万古霉素的MIC值•对于非膜炎分离株，青霉素MIC能预报菌株对其他β－内酰胺酶类敏感性的药物如：青霉素MICs=0.06ug/ml（或苯唑西林抑菌圈直径=20mm）提示分离菌株对氨苄西林（口服或注射）、氨苄西林/舒巴坦、头孢克洛、头孢地尼、头孢托仑、头孢泊肟、头孢丙烯、头孢唑肟、头孢呋辛、亚胺培南、氯碳头孢和美罗培南敏感。青霉素MICs=2ug/ml提示对一下药物敏感：阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松和厄他培南鲍曼不动杆菌•鲍曼不动杆菌为非发酵革兰阴性杆菌，该菌是医院感染的重要病原菌，对常用抗生素的耐药率有逐年增加的趋势，Ab约占临床分离的不动杆菌的70%以上。Ab对第三代和第四代头孢菌素的耐药率已达63.0%～89.9%。对三种氨基糖苷类（庆大酶素、奈替米星、妥布霉素）和环丙沙星的耐药率菌达96.3%。我院目前的绝大多数菌株对亚胺培南、美罗培南等也产生了不同程度的耐药•实验室结合临床目前治疗措施，追加了头孢派酮/舒巴坦、多黏菌素B、米诺环素及亚胺培南的K-B法药敏对仪器报告结果进行补充以满足临床需求•由于CLSI中对头孢哌酮/舒巴坦及多粘菌素B无判断指标，实验室只报告抑菌圈直径未标注敏感与耐药。静脉血、脑脊液、骨髓标本的处理流程•阴性结果报告血培养如培养至第5天，未见细菌生长，方可发出阴性报告，“经鉴定无细菌生长”•阳性结果报告报告通常分为三级；•一级报告阳性报警血培养瓶应进行涂片革兰染色，将涂片染色结果在实验室信息系统（LIS）“预报告处理”栏处报告危急值。电话通知临床联系人，在“备注”栏记录“XXX培养阳性”，“革兰XX菌”，与临床联系人姓名和检验者姓名；•二级报告在实验室信息系统（LIS）“预报告处理”栏处报告直接药敏试验结果；•三级报告报告细菌种属、药敏试验、结果评价和建议，同时置警告标志；报告发放时限•对于血培养，无菌体液培养、脑脊液培养及骨髓培养报告时限为5-7天•一般细菌培养发放时限为3-5天•对于难鉴定的细菌最迟发放时限为10天•若10天后尚未鉴定出结果则应向临床科室发放延时报告通知，告知情况。