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第十五章记24小时内出入液量正常人液体摄入量与排出量应保持动态平衡。当病人休克,大面积烧伤,大手术后或有心脏病,肾脏病及肝硬化腹水时,需记录病人昼夜摄入与排出量。了解病人体内液体平衡情况,对动态掌握病人病情,协助诊断及确定治疗方案非常重要。因此,护理人员要掌握记录出入液量的方法。【用物】10%大量杯,小量杯,标签纸(可用一次性胶布代替),黄布条,笔,出入液量记录单,弯盘,治疗盘,一次性水杯(或病人透明水杯)。【操作程序】75%1.评估病人,耐心解释,以取得合作。5%2.洗手,戴口罩。备齐用物并携用物至创旁,核对床号,姓名,再次说明。10%3.在床尾系挂蓝布条标记。5%4.以一定的毫升数为单位,分次向病人杯内倒入100~150ml水,依次在透明杯上贴好标签纸,向病人说明有关的测量方法。20%5.清醒合作病人排尿要求排入容器内,用量杯测量,或集中在一个容器中定时测量。对留置导尿管的病人应定时测量,记录。15%6.随时观察并记录出入液量。5%7.每日于7am总结并在护理记录单及体温单的相应栏目内记录。10%8.处理用物,洗手,取口罩。5%【操作速度】完成时间限8min分钟以内。【仪表】5%【服务态度】5%【理论要点】5%1.目的(1)限制摄入量,避免加重心脏的负担。1(2)观察出入量情况,及时纠正水电解质平衡失调。1(3)观察应用利尿剂,脱水药物的效果。12.注意事项(1)病人饮水杯须用透明容器。0.5(2)尿失禁病人上留置导尿管。0.5(3)计算要准确,测量时眼睛平视与刻度平齐。1【综合评分】1.用物缺一项或不符合要求的扣1分。2.仪表,服务态度1项不符合要求扣2分。3.操作程序按各项实际分值评分。4.操作程序颠倒一处扣1分。5.计算不准确扣10分。6.操作时间每超过规定时间的20%扣1分。第十六章隔离技术隔离是将传染源,传播者(传染病人和带菌者)和高度易感人群安置在指定地方,暂时避免和周围人群接触。对传染病人采取传染源隔离,其目的是隔离传染源,切断传染途径;对易感人群采取保护性隔离。隔离是防止医院内感染的重要措施之一。因此,护理人员必须重视和认真做好隔离工作,严格执行隔离技术,自觉遵守隔离制度。第一节穿脱隔离衣【用物】10%隔离衣,挂衣架,刷手及洗手设备。【操作程序】75%1.穿隔离衣方法。(1)工作服,帽子穿戴整齐,取下手表,洗手,戴口罩,卷袖过肘。6(2)手持衣领取下隔离衣,清洁面向自己,将衣领两端向外反折,露出肩袖内口。6(3)一手持衣领,另一手伸入袖内,举起手臂,将衣袖穿上,换手持衣领,依上法穿上另一袖。8(4)两手持衣领,向前后理顺衣领边,扣上领扣,再扣肩扣,袖扣。8(5)两手分别从腰部自一侧衣缝向下约5cm处稍向前拉,捏住衣边标记。6(6)两手在背后对其边缘向后下方拉直,多余部分向一边卷好,以一手按住卷折处,一手解松腰带活结,将带拉置背后交叉,绕至前侧打一活结。62.脱隔离衣方法。(1)解开腰带,在前面打一活结。6(2)解开袖扣,在肘部将部分衣袖塞入工作服衣袖下。6(3)刷手或泡手1~2min。擦干。5(4)解领扣。4(5)右手食,中指伸入左袖内拉下衣袖过手,用遮盖着的左手解右臂扣,然后用衣袖遮住的手在外面拉下另一衣袖。右手解左臂扣,两手在袖内使衣袖对齐,双臂逐渐退出。7(6)两手持领,将隔离衣两边对齐,挂在衣勾上,需要换的隔离衣,脱下后清洁面向外,卷好投入污物袋中。7【操作速度】完成时间限5min以内。【仪表】5%【服务态度】5%【理论要点】5%1.目的保护工作人员和病人,防止病源微生物播散,避免交叉感染。12.注意事项(1)隔离衣长短要合适,如有破洞应补好。穿隔离衣前,准备好工作中一切需要物品,避免穿隔离衣到清洁区取物。1(2)穿隔离衣时,避免接触清洁物,系领子时,勿使衣袖触及面部,衣领及工作帽。穿着隔离衣须将内面工作服完全遮盖。隔离衣内面及衣领为清洁面,穿脱时,要注意避免污染。1(3)穿隔离衣后,只限在规定区域内进行活动,不得进入清洁区。0.5(4)挂隔离衣时,不使衣袖露出或衣边污染面盖过清洁面。0.5(5)隔离衣应每天更换,如有潮湿或污染时,应立即更换。【综合评分】1.用物缺一项或不符合要求的扣1分。2.仪表,服务态度1项不符合要求扣2分。3.操作程序按各项实际分值评分。4.操作程序颠倒一处扣1分。5.穿脱隔离衣时,清洁面被污染扣5分。6.操作时间每超过规定时间的20%扣1分。第二节为严密隔离病人测量T,P,R【用物】10%病人床旁桌上备:治疗盘,体温计,酒精棉球,弯盘,记录单,笔。病室门前备:隔离衣及衣架,隔离裤,一次性手套及鞋套,洗手设备,交换台,玻皿,避污纸,污物桶。【操作程序】75%1.工作服,帽子(圆帽)穿戴整齐,取下手表放于玻皿内,洗手,戴口罩,卷袖过肘。82.穿隔离裤,鞋套。穿隔离衣,方法同前。戴手套。103.带玻皿入病室置于床旁桌上。34.向病人解释,以取得合作。35.测量T,P,R66.记录,处理用物。67.询问病人需要,整理床单位。38.记录牌挂与玻璃窗前。39.带玻皿出病室,将玻皿翻盖后置于交换台的避污纸上。310.脱鞋套及手套,丢入污物桶内。311.脱隔离衣,方法同前。洗手,泡手1~2min。1012.取出手表并戴上。313.取避污纸将玻皿放入消毒液或熏柜内。514.取避污纸将交换台上的避污纸丢于污物桶内。515.转抄记录。4【操作速度】完成时间限15min内。【仪表】5%【服务态度】5%【理论要点】5%1.目的适用于经飞沫,分泌物,排泄物直接或间接传播的烈性传染病。凡传染性强,死亡率高传染病均需采取严密隔离。22.注意事项(1)接触病人时,必须戴好帽子和口罩,穿隔离衣,裤,鞋,戴手套,必要时穿戴防护服和戴眼罩。2(2)所有一次性物品均需焚烧处理,其他物品均需严格分内消毒。1【综合评分】1.用物缺一项或不符合要求的扣1分。2.仪表,服务态度1项不符合要求扣2分3.操作程序按各项实际分值评分。4.操作程序颠倒一处扣1分。5.穿脱隔离衣时,清洁面被污染扣5分。6.操作过程中,应保持交换台的清洁,如交换台被污染扣5分。7.操作时间每超过规定时间的20%扣1分。第三节为非严密隔离病人测量血压【用物】10%治疗巾,袖套或单衣一件(将一袖口扎成盲端),血压计,听诊器。75%【操作程序】1.洗手,戴圆帽,口罩。32.核对床号,姓名,评估病人情况,询问有无高血压病史,向病人解释,以取得配合。53.携用物至病房,铺治疗巾于床旁桌上,使其成为清洁区。64.将用物置于治疗巾上。65.请病人卷袖露臂,将袖套套于病人近侧上肢使之形成一清洁区。66.将血压计置清洁面上适宜处。屈肘定位,缠袖带。67.测量血压。88.测毕,将血压计、听诊器置床旁桌上清洁区。69.将单衣清洁面在外叠好。610.请病人拉下衣袖,采取舒适体位,询问需要,酌情协助,611.将用物带出。512.处理用物。613.洗手,取口罩。314.记录。3【操作速度】完成时间限5min内。【仪表】5%【服务态度】5%【理论要求】5%一般消毒隔离原则:(1)根据不同病种,在病室门口挂隔离标志。门口设脚垫,泡手或刷手设备,隔离衣及架。0.5(2)出入隔离单位必须戴口罩,帽子,一般需穿隔离衣。0.5(3)穿隔离衣后,只能在规定范围内活动,一切操作均需严格遵守隔离技术。1(4)穿隔离衣前,须备齐所需用物,凡不易消毒的物品用布或纸保护,以免污染。0.5(5)病人单位的物品或病人接触过的用物,须经严格消毒后方可递交。0.5(6)污染物品不得方清洁区,任何污染物必须先经过消毒,然后进行清洁处理,以防病原体播散。1(7)按病种使用医疗器械。0.5(8)每日晨间护理后用消毒药物擦拭床旁桌,椅及病床。0.5【综合评分】1.操作程序一项不符合要求扣3分。2.操作程序按各项实际分值评分。3.清洁面被污染扣5分。4.操作时间每超过规定时间的20%扣1分。第十七章尸体的料理尸体料理的目的是使死者清洁,无体液外渗,保持姿势良好,易于辨认。当病人呼吸心跳停止,经抢救无效,医生确诊病人死亡后,护士应以严谨的工作态度,极大的同情心,爱心,迅速进行尸体料理。【用物】10%治疗盘,尸体鉴别卡3,尸单,大头针2,衣裤,梳子,血管钳,不脱脂棉球,绷带,棉签,松节油,剪刀,弯盘,面盆(内盛温水),擦洗用具(可用病人的),手套,必要时备敷料,胶布,隔离衣,屏风。【操作程序】75%1.填写尸体鉴别卡3张,通知太平间。42.洗手,戴口罩及手套。33.备齐用物携至死者床旁,屏风遮挡(单人间除外)。34.安慰家属,以取得合作。35.撤去一切治疗用物,如输液器,氧气瓶及导尿管等。36.放平尸体,仰卧,头下置一枕头。37.洗脸。如有义齿者代为装上,闭合口,眼。38.用血管钳将棉球填塞口,鼻,耳,棉球不宜外露。69.脱去衣物,留衣大单遮盖。310.依次擦净全身。311.用棉球填塞阴道,肛门。312.如有胶布痕迹应用松节油擦净,有创口者更换敷料。313.如有引流管应拨除后缝合伤口,或用蝶形胶布封闭。并包扎。314.穿上干净衣裤,并梳理头发,撤去大单。315.胸前别上1张尸体鉴别卡。216.斜铺尸单,以两端遮盖头部和脚,再将两边整齐的包好。317.用绷带在颈,脖,腰部固定。318.再别第2张尸体鉴别卡在尸单上。219.将第3张尸体鉴别卡交给太平间工作人员,移尸体于平车上,由太平间工作人员移至太平间。220.取下手套。121.整理病历,完善各种记录,停止一切医嘱。222.在体温单40~42度之间写上死亡时间,按出院手续办理出院。223.整理用物,将病人遗物交给家属。224.戴手套,行床单位终未消毒处理。(1)拆除污被服,放入污衣袋。2(2)消毒液擦拭床架,床旁椅及床旁桌。2(3)床垫,被褥,枕芯等日光暴晒或紫外线照射消毒。2(4)病室开窗通风。1(5)传染病人按传染病终未消毒法进行处理。225.脱手套,洗手,撤屏风。1【操作速度】完成时间限30min以内。【仪表】5%【服务态度】5%【理论要点】5%1.目的(1)维持良好的尸体外观,易于辨认。1(2)安慰家属,减轻哀痛。12.注意事项(1)家属不在,应尽快通知家属来院。1(2)传人病人按传染病病人终末消毒方法处理。1(3)若家属不在,遗物应由两人清点,列出清单交护士长保管。1【综合评分】1.用物缺一项或不符合要求的扣1分。2.仪表,服务态度1项不符合要求扣2分3.操作程序按各项实际分值评分。4.操作程序颠倒一处扣1分。5.尸体姿势未保持良好扣3分。6.操作时间每超过规定时间的20%扣1分。
本文标题:第十五章 记24小时内出入液量(1)
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