嗜铬细胞瘤小讲课.ppt

嗜铬细胞瘤江春媛(CA)髓质起源于外胚层由大多角细胞形成，这些细胞可被重铬酸盐染成棕色，故称为嗜铬细胞嗜铬细胞内有大量嗜铬颗粒，主要贮存和分泌儿茶酚胺嗜铬细胞瘤——定义嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和其他部位的嗜铬组织。分泌大量儿茶酚胺，作用于肾上腺素能受体，引起以高血压及代谢紊乱为主的综合征候群，严重时并发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰竭、室颤、心肌梗死等嗜铬细胞瘤：“10%”肿瘤10%双侧10%恶性10%肾上腺外10%儿童10%家族性10%多发10%正常血压嗜铬细胞瘤：异位腹主动脉旁(约10%～15%)、肾门、肾上极、肝门区、肝-下腔静脉之间、胰头部、髂窝或附近、膀胱内胸腔后纵膈、左右腰椎旁间隙、腹腔神经丛颈部、颅内右侧脊柱旁嗜铬细胞瘤临床表现——心血管系统(一)高血压1.阵发性高血压型（特征性表现）发生率约45％,平时血压正常，发作时BP:200～300mmHg/130～180mmHg重要症状:剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速其他表现:恐惧、恶心、呕吐、胸闷、胸痛或腹痛、视物模糊,重者心衰、肺水肿、脑溢血等临床表现——心血管系统发作终止后迷走神经兴奋：两颊皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等。发作时间：数秒-数十小时不等。发作频率：数月一次或一日数次。发作渐频、时间渐频趋势，最终可成持续性高血压。诱因：精神刺激、弯腰、排便、排尿、触摸腹部，按压肿块、麻醉诱导期、药物(组胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃复安、三环类抗抑郁药)等。临床表现——心血管系统2.持续性高血压约50%特点：持续性高血压伴阵发性加剧合并以下情况要考虑嗜铬细胞瘤：神经节阻断剂（胍乙啶）、利血平、-肾上腺素能阻断剂、肼苯哒嗪等效果不佳，而钙离子拮抗剂、硝普钠、-受体阻断剂有效交感神经过度兴奋如出汗、心动过速高代谢状况如低热、体重下降、一过性高血糖直立性低血压伴心动过缓(长期过量CA，血容量不足、交感抑制、肾上腺素能受体敏感性降低)临床表现——心血管系统(二)低血压、休克或高血压与低血压交替肿瘤骤然出血、坏死，CA释放骤减或停止心肌损害、心律失常、心衰，致心排出量锐减过度分泌肾上腺素兴奋β2-受体，周围血管扩张血管强烈收缩，组织缺氧，微血管通透性增加，血浆外渗，有效血容量降低，血压下降分泌舒血管肠肽、肾上腺髓质素致血压下降血压大幅波动，极高血压反射性兴奋迷走神经中枢临床表现——心血管系统(三)心脏表现高血压发作时，特别是那些在长期高CA水平下造成心肌细胞灶性坏死、变性、心肌纤维化，导致心律失常、心肌缺血、心肌梗死，甚至心衰25%-50%的患者合并有儿茶酚胺心肌病。临床表现——代谢紊乱基础代谢率增高：怕热、多汗、体重减轻；部分病人有体温升高；嗜铬细胞瘤可分泌促红细胞生成素（EPO）样物质而刺激骨髓，引起红细胞增多，白细胞也增多临床表现——代谢紊乱血糖升高：儿茶酚胺为升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰岛素分泌，糖异生加强，引起高血糖，糖耐量减退等脂代谢紊乱：脂肪分解加速，游离脂肪酸增高低血钾症：CA促使钾进入细胞内及肾素、醛固酮分泌临床表现——消化道症状高血压发作时常有恶心、呕吐高浓度CA抑制肠蠕动——便秘甚至结肠扩张可发生胃肠道壁内血管增生性或闭塞性动脉内膜炎而致腹痛、肠梗死、溃疡出血、穿孔、腹膜炎等胆囊收缩力减弱、胆汁贮留——胆石症肿瘤位于盆腔或直肠附近，用力排大便腹压增加可诱发高血压发作。临床表现——泌尿系统长期、严重的高血压可使肾血管受损、肾功能不全蛋白尿如肿瘤位于膀胱壁(1%)，其中40%在膀胱三角区。可有血尿并且排尿可诱发高血压发作如肿瘤较大并与肾脏紧邻，可使肾脏位置下移或压迫血管致肾动脉狭窄Tyrosine酪氨酸羧化酶(tyrosinecarboxylase)dopa多巴脱羧酶(dopadecarboxylase)dopamineβ-羟化酶3-甲氧去甲肾上腺素(normetanephrine,NMN)noradrenaline3、4-二羟苦杏仁酸adrenaline3-甲氧肾上腺素(metanephrine,MN)3-甲氧-4羟苦杏仁酸(vanillylmandelicacid,VMA）儿茶酚胺的代谢实验室检查实验室检查—血、尿CA及其代谢物测定1）血CA的测定2)尿CA的测定正常人CA排泄呈昼夜周期性变化，且在活动时排量增加。大多数嗜铬细胞瘤病人在任何时候测尿CA均升高。少数病人短暂升高，可留发作时尿，或次日同一时间段尿做对比，增高3倍以上可诊断。实验室检查—血、尿CA及其代谢物测定3)尿MN及NMN测定测定MN+NMN的灵敏性及特异性较CA及VMA高4)VMA测定:VMA为CA终产物24H尿VMA5-44umol/d药理试验——激发试验冷加压试验过于复杂胰高糖素试验胰高糖素可刺激瘤体分泌CA，1mg静注，给药3MIN后，测血CA≥注射前3倍或绝对值＞2.0ng/ml可确诊。试验前备好酚妥拉明。磷酸组织胺试验促进CA释放正常：注射后sBP/dBP上升最高值较对照值分别≤35/25mmHg嗜铬细胞瘤：明显超过此值血压明显升高，静注酚妥拉明终止实验药理试验——抑制试验酚妥拉明试验酚妥拉明是一短效的α肾上腺素能受体阻断剂，可阻断CA在组织中的作用。因此可用以鉴别高血压症候群是否因嗜铬细胞瘤分泌过多的CA所致。酚妥拉明1-5mgiv,测BPq1min,20min，给药2min内，血压下降＞35-30mmHg/25-20mmHg,维持3-5分钟可助于诊断。病程较长或合并肾动脉硬化时血压下降不明显，可呈假阴性。定位诊断肾上腺B超：瘤体＞1cm,检出率高；CT：90%肿瘤可定位；MRI:可检出1-2cm的肾上腺腺瘤；131I-MIBG造影：131I间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取、浓集，适合转移性、复发性或肾上腺外肿瘤。静脉导管术：肾上腺静脉造影并分段取血测CA浓度差别，有助于确定肿瘤部位。膀胱镜鉴别诊断各种原因的高血压年轻高血压甲亢绝经期综合征等治疗（一）内科治疗适应征：控制症状；术前准备；无法耐受手术；恶性嗜铬细胞瘤术后复发治疗1.酚妥拉明：α1、α2受体阻滞剂10mgBID→1周后15-20mgBID2.哌唑嗪：α1受体阻滞剂可避免低血压、心动过速，作用时间短3.B受体阻滞剂：4.钙离子拮抗剂、ACEI类、硝普钠等其他降压药治疗（二）外科手术如遇下述情况需考虑嗜铬细胞瘤可能阵发性或持续性高血压患急进性或恶性高血压的儿童、青少年原因不明的休克；高、低血压反复交替发作；阵发性心律失常；体位改变或排大、小便时诱发手术、麻醉、妊娠、分娩过程中出现血压骤升或休克按摩或挤压双侧肾区或腹部而诱发高血压症候群者常规降压药效果不满意，β-blocker反而加重。有家族史或伴其他高血压病人