枸橼酸抗凝在CRRT中的应用

枸橼酸抗凝在CRRT中的应用潮州市中心医院重症医学科陈佳炜内容1.CRRT中抗凝方式的选择2.局部枸橼酸抗凝技术3.抗凝监测4.并发症及处理CRRT中必须面临抗凝问题常规CRRT中止的原因分析53%18%6%3%3%3%3%11%管路凝血转运至放射科/手术室血管通路问题改为IHD管路断裂/渗漏管路打折滤器压力高其他原因有效的抗凝是保障CRRT顺利进行的基本条件常用抗凝技术的对比抗凝剂优点缺点肝素价格便宜，抗凝效果确切临床方案成熟，代谢快可靠检测指标-特异拮抗剂CRRT过程中一般不被清除出血倾向血栓性血小板减少药代动力学多变白蛋白结合低分子肝素HIT/出血风险降低稳定药代动力，稳定抗凝半衰期长-拮抗剂不易中和价格昂贵，监测手段复杂无肝素无抗凝剂出血风险低超滤未达标血液丢失多治疗时间不能保证护士工作强度大枸橼酸钠不易出血抗凝效果稳定持久滤器管路寿命较长抗凝监测方便增加生物相容性操作复杂代谢性碱中毒高钠血症枸橼酸蓄积风险肝素抗凝时的滤器中空纤维HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyIntKDIGO的AKI指南（2012）的抗凝推荐对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，建议：1.对于间断RRT的抗凝，推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施——1C2.对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，建议局部枸橼酸抗凝而非肝素----2B3.对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，建议普通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施------2CKDIGO的AKI指南的抗凝推荐对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗,推荐CRRT期间采取以下抗凝措施：1.对于没有枸橼酸禁忌症的患者，建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施---2C2.对于出血高危患者，建议CRRT期间避免使用局部肝素化--2CKDIGO的AKI指南的抗凝推荐英国ICS-ICU的RRT指南推荐1、危重病人尤其在有增加出血风险时，应采用局部枸橼酸钠抗凝2、与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用寿命，降低出血发生率—C级中华医学会重症医学分会RRT指南推荐1、高出血风险患者在接受CRRT治疗时，应首先考虑局部枸橼酸钠抗凝2、推荐意见6：高出血风险患者CRRT可采用枸橼酸钠局部抗凝，并注意监测离子钙浓度---A级挤压综合征诊治方案的专家共识挤压综合征伤员进行CRRT治疗时，如果条件许可，推荐应用枸橼酸局部抗凝内容1.CBP中抗凝方式的选择2.局部枸橼酸抗凝技术3.抗凝监测4.并发症及处理局部枸橼酸抗凝的原理16钙在血浆的分布:总钙2.2-2.6mmol/L离子钙(50%)1.1-1.3mmol/L蛋白结合钙(40%)0.95-1.2mmol/L结合钙(~10%)(钙盐、磷酸钙)~0.05mmol/L参与凝血体外循环浓度与凝血功能的关系Ca++mmol/L0.10.330.40.561.0凝血抑制ACT延长1倍凝血不受影响0.250.45体外抗凝最佳Ca2＋浓度浓度依赖枸橼酸钠在体内代谢途径枸橼酸枸橼酸钙肝脏、肌肉、肾脏皮质三羧酸循环碳酸氢根Ca2+枸橼酸钠(Na3Ci）在人体内的代谢方式肝脏肾脏骨骼肌线粒体有氧代谢1分子枸橼酸根123分子分子碳酸氢根三羧酸循环有氧代谢枸橼酸抗凝应用的相对禁忌危险区域肝功能衰竭TB60umol/L不可逆的低血压90/60mmHg不可逆的低氧血症60mmHg局部枸橼酸抗凝的原理凝血过程需要游离钙参与枸橼酸螯合游离钙,补充钙离子可以恢复枸橼酸钙在体内可经有氧代谢为能被CRRT清除的HCO3-血库使用枸橼酸保存血液采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充游离钙体外循环对血液进行抗凝,体内血液正常通过测定游离钙监测抗凝局部枸橼酸抗凝的适应征主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具体如下：1.有活动性出血或有出血高危倾向的患者，如：重要脏器的出血（如脑出血、肺出血、血性胸水或心包积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿等）、近期手术（手术后3~7天内）、非消耗性的血小板减低（60109/L）、凝血功能障碍等；2.肝素过敏的患者；3.肝素诱导的血小板减低（HIT）的患者。局部枸橼酸抗凝的禁忌征1.肝功能衰竭失代偿的患者2.肌肉容量明显减少的患者3.血游离钙低下、严重高钠血症或严重代谢性碱中毒患者4.体外循环血流量不稳定的患者局部枸橼酸抗凝方案局部枸橼酸抗凝图示RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙局部枸橼酸抗凝方案血滤机常规预冲肝素盐水根据患者病情选择适当治疗模式CVVHCVVHDCVVHDF局部枸橼酸抗凝方案枸橼酸钠抗凝剂（4%）主要成分：枸橼酸钠规格：200ml：8g四川南格尔生物医学股份有限公司局部枸橼酸抗凝方案准备输液泵将输液管路与血滤管路的动脉端相连接最接近患者处(血泵前)根据患者病情,设置血滤机的常规参数RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙局部枸橼酸抗凝方案ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的2.0–2.5%泵速(ml/hr)=1.2--1.5xBFR(ml/min)例如BFR=120ml/minACD-A泵速=144--180ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙局部枸橼酸抗凝方案基于实验：1.2Ca+++3Na3Ci→0.3Ca3Ci2+2.4Na3Ci+Ca++0.4局部枸橼酸抗凝方案常规情况下选择前稀释方式RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙局部枸橼酸抗凝方案置换液中不含钙RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙常规置换液配方0.9%NS2000ml注射用水1000ml5%NaHCO3120ml25%MgSO43ml10%CaGlu20ml10%KCl12ml50%GS10%Nacl10ml30ml总量3205ml置换液配方局部枸橼酸抗凝方案准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵将输液管路连接至血滤管路静脉端葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8–11.0ml/hr(ACD-A泵速的6.1%)+置换液应补充钙剂的量RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙内容1.CBP中抗凝方式的选择2.局部枸橼酸抗凝技术3.局部枸橼酸抗凝监测4.并发症及处理局部枸橼酸抗凝监测目的：保证适度的抗凝，即达到了有效的抗凝而又无明显并发症发生的抗凝程度，包括安全性的监测和抗凝效果监测安全性监测及目标血清枸橼酸根浓度测定：正常值0.07～0.14mmol/L，安全浓度0.5～0.8mmol/L，较难普及,体外枸橼酸根浓度3.0～10mmol/L,达到了抗凝浓度临床最常用的方法：测定体内iCa2+；iCa2+正常1.0～1.2mmol/L血清TCa2+/iCa2+2.5即可能存在枸橼酸根的蓄积，目标2.5枸橼酸泵入氯化钙或葡萄糖酸钙泵入透析器AB血流（动脉端）血流（静脉端）废液置换液（无钙）抗凝效果监测指标全血凝血时间(WBCT)体外循环动脉端(11.4±3.0)min；静脉端(24±11)min全血活化凝血时问(ACT)体外循环动脉端90-120s；静脉端延长1倍体外循环静脉端离子钙水平理想范围0.25-0.35mmol/L活化部分凝血活酶时间（APTT）较少用评价抗凝效果的最终指标是滤器使用时间局部枸橼酸抗凝监测Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h局部枸橼酸抗凝效果监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.00–1.20mmol/L静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.20–0.40mmol/L静脉标本抽血处局部枸橼酸抗凝监测静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血ACD-A输注速度调整0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L维持不变0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr0.50mmol/L增加10ml/hr局部枸橼酸抗凝监测动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L维持不变0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr0.90mmol/L推注3.1ml/kg后,增加6.1ml/hr局部枸橼酸抗凝效果监测每次更换输液部位或管路后1–2小时内应监测离子钙若血泵停止数分钟以上必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内)必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)若因病情需要停止血滤(如诊断,更换导管,手术,凝血或更换管路),应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速内容1.CBP中抗凝方式的选择2.局部枸橼酸抗凝技术3.抗凝监测4.并发症及处理局部枸橼酸抗凝的并发症1.低钙血症2.高钠血症3.代谢性碱中毒4.代谢性酸中毒：枸橼酸根蓄积的重要标志注意：肝功能衰竭或肌肉容量明显减少的患者，更容易出现低钙血症和代谢性碱中毒枸橼酸抗凝对凝血系统影响很小，几乎没有出血并发症的报道枸橼酸抗凝的并发症--低钙血症原因：补钙量不足,或枸橼酸根在体内蓄积临床表现：感觉异常,如口周及颜面的麻木感,严重的可出现手足抽搐，同时心血管系统表现为心电图Q-T间期延长,严重时表现为低血压及心脏抑制枸橼酸抗凝的并发症--代谢性碱中毒主要原因枸橼酸转化为HCO3-(1mmol枸橼酸能够产生3mmol的HCO3-)次要原因溶液含有35mmol/LHCO3-消化道丢失含有乙酸成分的TPN治疗方法是增加酸负荷生理盐水(pH5.4)枸橼酸抗凝的并发症--代谢性碱中毒若HCO3-增加10mmol/L需要确认ACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%2–4小时后测定HCO3-若测定结果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%枸橼酸抗凝的并发症--CitrateLock表现即使增加补钙后持续游离钙降低，总钙增加，枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力不明原因的心律失常治疗降低或停止枸橼酸10–30分钟然后按照之前70%的速度开始注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷枸橼酸抗凝的并发症--高钠血症若患者血Na上升10mmol/L或155mmol/L需要确认ACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%2–4小时后测定血Na若测定结果仍不正常输注5%GS总结1.充分抗凝是保证CRRT疗效的重要措施2.局部枸橼酸抗凝有效,安全,禁忌症少3.局部枸橼酸抗凝过程中注意抗凝效果及安全性的监测4.充分认识枸橼酸抗凝的并发症，防治电解质及酸碱平衡紊乱