流行病学人卫第六版课件 第07章 筛检

第6版流行病学电子版人民卫生出版社流行病学配套光盘人民卫生出版社主编/叶冬青指导/李立明第七章第6版流行病学电子版人民卫生出版社第6版流行病学电子版人民卫生出版社图7－1疾病自然史与筛检示意图易感期临床前期临床期残疾、死亡开始暴露出现症状疾病发生诊断治疗引言康复第6版流行病学电子版人民卫生出版社图7－2疾病自然史与筛检示意图开始暴露出现症状临床前可检查期疾病发生诊断治疗如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征，如肿瘤的早期标识物（biomarkers）、血压升高、血脂升高等，则可使用一种或多种方法将其查出，并对其做进一步的诊断和治疗，则可延缓疾病的发展，改善其预后引言易感期临床前期临床期残疾、死亡康复第6版流行病学电子版人民卫生出版社图7－3疾病自然史与筛检示意图开始暴露出现症状临床前可检查期疾病发生诊断治疗筛检引言康复残疾、死亡易感期临床前期临床期第6版流行病学电子版人民卫生出版社第一节概述第二节筛检试验的评价第三节筛检效果的评价第6版流行病学电子版人民卫生出版社一、概念与应用概念筛检（screening）是运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的个体，同那些可能无病者鉴别开来。从健康人群中早期发现可疑病人的一种措施，不是对疾病做出诊断。第一节概述第一节概述第6版流行病学电子版人民卫生出版社图7-4筛检试验流程图第一节概述第6版流行病学电子版人民卫生出版社金标准目标人群病人非病人待评价筛查方法评价指标图7－5筛查方法的评价与选择程序＋－＋－第一节概述第6版流行病学电子版人民卫生出版社筛检试验（screeningtest）识别健康人群中未被发现的某病患者或可疑患者，或高危个体问卷、常规体格检查、物理学检查实验室检验、分子生物学技术简单、廉价、快速、安全、易于被群众接受、良好的可靠性与精确性第一节概述第6版流行病学电子版人民卫生出版社应用早期发现可疑病人的一种措施筛检出的可疑病人作进一步的诊断和治疗用于发现某些疾病的高危个体，减缓发病第一节概述第6版流行病学电子版人民卫生出版社二、筛检的类型与方法类型按筛检对象的范围整群筛检(massscreening)选择性筛检(selectivescreening)按筛检项目的多少单项筛检(singlescreening)多项筛检(multiplescreening)第一节概述第6版流行病学电子版人民卫生出版社筛检方法筛检试验(screeningtest)是用于识别外表健康的人群中可能患有某疾病的个体或未来发病危险性高的个体的方法。方法问卷、体格检查、内镜检查、X线检查、血清学检查、生物化学、基因检查。第一节概述第6版流行病学电子版人民卫生出版社简单性廉价性快速性安全性可接受性筛检试验应具备五个特征第一节概述第6版流行病学电子版人民卫生出版社三、筛检的目的达到一级预防危险因素的筛检可使某些慢性病达到一级预防达到二级预防“三早”措施了解疾病的自然史，开展流行病学监测第一节概述第6版流行病学电子版人民卫生出版社四、筛检试验与诊断试验的分别筛检试验诊断试验对象健康人或无症状的病人病人目的发现可疑病人对病人进行确诊要求快速、简便、安全，高灵敏度复杂、准确性和特异度高费用经济、廉价花费较高处理用诊断试验确诊严密观察和及时治疗第一节概述第6版流行病学电子版人民卫生出版社五、实施原则社会学方面重大公共卫生问题对筛检阳性者能实行有效的追踪和干预有比较高的成本-效益比所用筛检技术易于被群众接受第一节概述第6版流行病学电子版人民卫生出版社科学方面对所筛检疾病的自然史有比较清楚的了解所筛检疾病有可识别的早期临床症状或体征所筛检疾病有足够长的领先时间对筛检疾病疾病的预防效果及其副作用有清楚认识所筛检疾病疾病有比较高的流行率第一节概述第6版流行病学电子版人民卫生出版社伦理学方面已确认筛检可以改变疾病的自然史有相应的诊断和治疗方法有可行的预防措施第一节概述第6版流行病学电子版人民卫生出版社筛检方法确诊方法有效的治疗手段三者缺一不可，否则将导致卫生资源浪费，给筛检试验阳性者带来生理和心理上的伤害等不良后果第一节概述基本条件第6版流行病学电子版人民卫生出版社六、伦理学问题个人意愿有益无害公正平等第一节概述第6版流行病学电子版人民卫生出版社一、评价方法筛检试验的评价就是将待评价的筛检试验与诊断目标疾病的标准方法——即“金标准”(goldstandard)——进行同步盲法比较，判定该方法对疾病“诊断”的真实性和价值第二节筛检试验的评价第6版流行病学电子版人民卫生出版社确定“金标准”“金标准”指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法，也称为标准诊断金标准第二节筛检试验的评价活/尸检手术发现微生物培养特殊检查影像诊断长期随访的结果第6版流行病学电子版人民卫生出版社选择研究对象病例组用金标准确诊‘有病’的病例，应包含典型的、不典型病例，早、中、晚期病例，轻、中、重病例、有和无并发症的患者对照组用金标准证实没有目标疾病的其他病例，特别是与该病容易混淆的病例正常人一般不宜纳入对照组第二节筛检试验的评价第6版流行病学电子版人民卫生出版社样本大小的计算待评试验的灵敏度待评试验的特异度显著性检验水平α，一般为0.05容许误差δ，一般为0.05～0.10当灵敏度和特异度均接近50%时，可用近似公式21αznppδ第二节筛检试验的评价待评价筛检方法的灵敏度或特异度正态分布中累积概率等于α／2时的Ζ值第6版流行病学电子版人民卫生出版社待评价的筛检试验的估计灵敏度为75%，特异度55%，计算病例和对照组的样本量设=0.05，=0.08，则：n1=(1.96/0.08)2×(1-0.75)×0.75=112.5≈113n2=(1.96/0.08)2×(1-0.55)×0.55=148.6≈149评价该试验，病例组为113例，对照组为149例第二节筛检试验的评价第6版流行病学电子版人民卫生出版社整理评价结果筛检试验金标准合计患者非患者阳性真阳性A假阳性BR1阴性假阴性C真阴性DR2合计C1C2N第二节筛检试验的评价表7-1筛检试验评价第6版流行病学电子版人民卫生出版社二、评价的指标真实性(validity,效度)指测量值与实际值相符合的程度，故又称准确性(accuracy)灵敏度(sensitivity)与假阴性率(falsenegativerate)特异度(specificity)与假阳性率(falsepositiverate)正确指数（Youden’sindex）似然比（likelihoodratio,LR）阳性似然比（positivelikelihoodratio,＋LR）阴性似然比（negativelikelihoodratio,＋LR）第二节筛检试验的评价第6版流行病学电子版人民卫生出版社灵敏度即实际有病而按该筛检试验的标准被正确地判为有病的百分比反映筛检试验发现病人的能力特异度即实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分比反映筛检试验确定非病人的能力第二节筛检试验的评价100%AAC灵敏度%100DBD特异度第6版流行病学电子版人民卫生出版社假阴性率又称漏诊率或第Ⅱ类错误指实际有病，根据筛检试验被确定为无病的百分比反映的是筛检试验漏诊病人的情况假阳性率又称误诊率或第Ⅰ类错误即实际无病，但根据筛检被判为有病的百分比反映的是筛检试验误诊病人的情况正确指数也称约登指数是灵敏度与特异度之和减去1表示筛检方法发现真正病人与非病人的总能力范围在0～1之间指数越大，其真实性越高第二节筛检试验的评价第6版流行病学电子版人民卫生出版社似然比属于同时反映灵敏度和特异度的复合指标，即有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值该指标全面反映了筛检试验的诊断价值，非常稳定计算只涉及灵敏度与特异度，不受患病率的影响阳性似然比是筛检结果的真阳性率与假阳性率之比该指标反映了筛检试验正确判断阳性的可能性是错误判断阳性可能性的倍数比值越大，试验结果阳性时为真阳性的概率越大阴性似然比筛检结果的假阴性率与真阴性率之比该指标表示错误判断阴性的可能性是正确判断阴性可能性的倍数比值越小，试验结果阴性时为真阴性的可能性越大22第二节筛检试验的评价第6版流行病学电子版人民卫生出版社100%CAC假阴性率%DBB100假阳性率正确指数=(灵敏度+特异度)–1=1–(假阴性+假阳性)特异度灵敏度假阳性率真阳性率1LR特异度灵敏度真阴性率假阴性率1LR第二节筛检试验的评价第6版流行病学电子版人民卫生出版社可靠性(reliability)也称信度、精确度(precision)或可重复性(repeatability)指在相同条件下用某测量工具(如筛检试验)重复测量同一受试者时获得相同结果的稳定程度第二节筛检试验的评价标准差和变异系数(CV)符合率(agreement/consistencyrate)与Kappa值第6版流行病学电子版人民卫生出版社标准差和变异系数标准差和变异系数的值↓↑，表示可重复性↑↓，精密度↑↓变异系数为标准差与算术均数之比变异系数=（标准差/算术均数）×100%第二节筛检试验的评价第6版流行病学电子版人民卫生出版社符合率又称一致率是筛检试验判定的结果与标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例Kappa值Kappa值=实际一致性/非机遇一致性%100DCBADA一致率)()()(221122211CRCRNCRCRDANKappa第二节筛检试验的评价第6版流行病学电子版人民卫生出版社影响筛检试验可靠性的因素受试对象生物学变异观察者实验室条件第二节筛检试验的评价第6版流行病学电子版人民卫生出版社预测值(predictivevalue)反映应用筛检结果来估计受检者患病和不患病可能性的大小的指标阳性预测值(positivepredictivevalue,PPV)阴性预测值(negativepredictivevalue,NPV)第二节筛检试验的评价第6版流行病学电子版人民卫生出版社PPV指试验阳性结果中真正患病(真阳性)的比例NPV指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性%100BAA阳性预测值第二节筛检试验的评价%100DCD阴性预测值第6版流行病学电子版人民卫生出版社第二节筛检试验的评价例1人群某病患病状况与筛检结果的关系16580245457307752108101020筛检试验金标准合计患者非患者阳性ABR1阴性CDR2合计C1C2N灵敏度＝78.6﹪特异度＝90.1﹪假阳性率＝9.9﹪假阴性率＝21.4﹪一致率＝87.7﹪正确指数＝0.69阴性似然比＝0.24阳性似然比＝7.94阴性预测值＝94.2﹪阳性预测值＝67.3﹪Kappa=0.65第6版流行病学电子版人民卫生出版社预测值与受检人群目标疾病患病率的关系阳性预测值、阴性预测值与患病率、灵敏度和特异度的关系，根据Bayes定理可用以下公式)1)(1(特异度患病率患病率灵敏度患病率灵敏度阳性预测值患病率灵敏度患病率特异度患病率特异度阴性预测值)1()1()1(第二节筛检试验的评价第6版流行病学电子版人民卫生出版社表7－2不同患病率、灵敏度与特异度的情况下阳性预测值与阴性预测值的变化患病率(%)灵敏度(%)特异度(%)筛检结果金标准合计PPV(%)NPV(%)患者非患者505050＋25025050050－25025050050合计5005001000205050＋10040050020－10040050080合计2008001000209050＋18040058030－2040042095合计2008001000205090＋1008018056－10072082088合计2008001000第二节筛检试验的评价第6版流行病学电子版人民卫生出版社图15－10预测值与患病率、灵敏度和特异度的关系020406080100020406080100患病率（%）预测值（%）第二节筛检试验的评价图7－6预测值与患病率、灵敏度和特异