桥本氏脑病

•桥本脑病（Hashimoto’sEncephalopathy，HE）神经内科二病区概述•概念•流行病学•发病机制•临床表现•辅助检查•诊断•鉴别诊断•治疗•预后概念（1）•1966年，LordBrain在Lancet上报道了一例患者：男，49岁，主要表现为波动性意识障碍、幻觉、认知功能损害和卒中样发作。既往桥本甲状腺炎辅助检查：甲功（T3\T4）低于正常，血抗甲状腺球蛋白抗体(anti-TG)和抗甲状腺微粒体抗体(anti-M)明显增高；脑脊液蛋白增高。经激素和甲状腺素治疗好转。BrainL.Hashimoto’sdiseaseanden-cephalopathy.Lancet1966Sep3;2(7462):512-4概念（2）•此后，有自身免疫性甲状腺疾病、抗甲状腺抗体阳性的激素敏感的脑病，被称为桥本脑病（Hashimoto’sEncephalopathy，HE）•其它称谓：桥本甲状腺炎相关脑病(encephalopathyassociatedwithHashimoto’sthyroiditis)伴有自身免疫性甲状腺炎的、对激素敏感的脑病（steroid-responsiveencephalopathyassociatedwithautoim-munethyroiditis，SREAT)桥本脑病特点•与自免疫性甲状腺疾病相关的脑病•临床表现多样（癫痫、卒中、精神异常等，缓解~复发、进展性病程）•甲状腺功能可为正常、甲亢或低下，以血中抗甲状腺抗体增高为特征•对激素敏感，应用肾上腺皮质激素后有显著治疗效果桥本脑病（HE）的流行病学•本病患者女性多于男性，男女比例约为1:4，且多发于40岁左右的女性•没有家族性桥本脑病的报道•HE还可伴发甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、风湿性心脏病及其他免疫系统疾病如多发大动脉炎、雷诺病等，此类疾病均与自身免疫相关。发病机制•自身免疫性疾病，支持点：伴有自身免疫性甲状腺疾病，可伴有其它自身免疫病血中存在自身免疫抗体，脑脊液表现激素治疗效果好关于发病机制的两种学说（1）•自身免疫介导的CNS血管炎有学者认为，HE是复发性ADEM，自身免疫的靶点为血管内皮细胞支持点：病理可见血管周围淋巴细胞浸润支持该学说不支持点：病理淋巴细胞浸润通常较轻，且血管炎常致局灶性病灶而HE多为弥漫性脑病关于发病机制的两种学说（2）•抗神经元自身抗体学说假说：脑和甲状腺有相同的自身抗原，某抗体作用于其共同抗原。支持点：HE的弥漫性脑损害不支持点：部分HE患者为局灶性脑损害，没有找到抗神经元自身抗体HE病理•仅有少数活检或尸检的个案报道•炎性反应：报道最多，小血管周围轻度淋巴细胞浸润，甚至形成血管周围淋巴细胞套袖；•胶质增生：皮层、基底节、丘脑、海马等灰质胶质增生，白质较轻；•脱髓鞘：髓鞘脱失但轴索保留HE临床上可表现为2种起病形式:•(1)以多发性脑卒中样发作起病为特征的血管炎症型。•(2)以痴呆、精神症状为特征的弥漫进展型。•前者往往急性起病，后者往往缓慢进展，两者病程中均可出现癫痫发作。临床表现•智能障碍，智能低下、认知低下、定向力低下，呈进行性加重或呈波动性。•癫痫，发作出现全身痉挛者见于60~70%的HE，多数呈强直性、阵挛性发作，类似癫痫大发作，亦有呈复杂性癫痫发作。其中初为癫痫发作以癫痫持续状态而来急诊这亦不少见。•意识障碍，有意识水平的改变及意识内容的变化。临床表现•精神症状，幻视多见。被害妄想在本病中具有特异性，个别的音乐妄想。情绪障碍即可早期出现，包括抑郁和情绪高涨，症状呈进行性或波动性。•椎体外系症状椎体外系改变以出现不随意运动，肌阵挛出现率为40%，震颤样运动为26%，少数出现眼阵挛、舞蹈病样运动、节律性肌阵挛、软腭震颤和眼挛。临床表现•除脑受累的表现外，还可伴有周围神经受累脱髓鞘性周围神经病臂丛神经病感觉性神经节神经病（有报道，HE患者可见缓慢进展的肢体无力及脊髓病变，但临床不常见。）•HE具有复发和缓解过程（波动性）。•以脑病为核心症状。•在年龄和性别上临床表现没有差异。HE的实验室检查－血清学•非特异性表现常规检查：血沉增快、C反应蛋白增高和转氨酶增高等自身免疫指标：ANA、ENA、RF可阳性•甲状腺功能HE患者多正常，也可以为甲低或甲亢。•NAE自身抗体阳性（68%）HE的实验室检查－甲状腺抗体•抗甲状腺抗体抗TSH受体抗体抗甲状腺球蛋白抗体(anti-TG)抗甲状腺微粒体抗体(anti-M)抗过氧化物酶抗体(anti-TPO)：最为特异，几乎100％存在，抗过氧化物酶抗体是诊断HE所必须的，其水平与脑病的严重程度不相关;anti-TPO并不直接引起脑病，而可能是其它自身免疫过程的一种标记（marker）。辅助检查脑脊液•蛋白增高，IgG合成率增加，OB阳性•抗甲状腺球蛋白抗体、抗过氧化物酶抗体增高•淋巴细胞轻度增多•14-3-3蛋白可阳性辅助检查•HE的脑电图通常表现为弥漫性慢波为背景活动的非特异性异常脑电图，见全脑广泛慢波，额叶慢波常见，也可见棘波、尖波及典型的癫痫波，异常波可随着治疗而消退（可判断患者病情进展情况，多于临床症状改善2w后恢复正常）。•MRA、DSA基本正常辅助检查•大部分头颅MRI正常。•一部分头颅MRI可有异常表现，但不具有特异性：病灶主要累及皮质和皮质下白质，不符合血管分布脑白质病变脑干病变HE的诊断目前HE仍无确切临床诊断标准，2006年CastilloP等［1］提出的HE临床诊断标准（对于难以解释的反复发作的肌阵挛、癫痫大发作、神经心理精神异常等）至少具备以下3个条件:(1)急性或亚急性起病的神经系统局灶性或弥漫性受累的临床表现。(2)化验结果患者血清抗甲状腺抗体(尤以TPO－Ab增高意义更大)增高。(3)排除除外感染性、代谢性、中毒性、血管性、肿瘤性及副肿瘤性等病因所致。•2007年Mocelli等提出桥本脑病至少应具备的4个条件：①临床表现神经精神症状；②抗甲状腺抗体(TPO-Ab及TG-Ab)升高；③不明原因颅脑MRI异常；④除外感染性、中毒性、肿瘤性等病因所致。•而后多个文献报道中，其中第3条需有不明原因颅脑MRI异常与研究结果不符。鉴别诊断•CJD：其临床症状(痴呆、肌阵挛、精神异常等)有时与桥本脑病相似,临床上不易鉴别,其脑脊液14-3-3蛋白特异性及敏感性高，主要鉴别：脑活检）•癫痫：对于原因不明、不能解释的、单纯抗癫痫药物治疗效果差的、癫痫或癫痫持续状态，脑电图呈弥漫性慢波为主，应想到HE可能。•线粒体脑肌病：非特异性脑病表现，但其血和脑脊液乳酸增高且对激素治疗无反应。•副肿瘤边缘性脑炎：为恶性肿瘤引起的中枢症状。鉴别诊断•脑炎：•血管病：•多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎：•其它自身免疫病：•副肿瘤综合征：•代谢和中毒性脑病•感染性脑病•CNS血管炎治疗流程治疗•大急性或亚急性发作时：目前大多文献认为大剂量糖皮质激素冲击有效，静脉应用甲基泼尼松0.5-1g/d，连用3-5d，改为口服初始计量泼尼松1-2mg/kg/d，口服强的松时间4月-8年（平均1年），根据临床反应情况逐渐减少。•反复复发、单用泼尼松无效及为避免副作用需减少泼尼松用量的患者：可应用丙球和血浆交换、以及免疫抑制剂均有效，甚至甲状腺切除术。•若患者同时合并有甲状腺功能异常，应同时治疗。预后•短期预后良好：92%-96%治疗后好转，多数在1周内（1天到4-6周）好转；复发缓解型疗效好于进展型，进展型多见于老年人，可出现不可逆的认知功能损害•长期预后：急性血管炎型对激素治疗反应好，且复发风险低；而弥漫进展型对激素反应差，易复发波动死亡少见启示•来我科就诊或在我科住院的患者，如既往有甲状腺病史，注意查甲状腺抗体•不明原因痴呆、癫痫、多发性硬化、卒中发作等建议查甲功全项和甲状腺抗体谢谢参考文献•桥本脑病的临床、影像学及病理学特点(附1例报告)［J］．临床神经病学杂志，2010，23:107．•杨玉成，朱辉，吴江，等．桥本氏脊髓病1例［J］．中国实验诊断学，2009，13:122．•OlmezI，OsesH，SriramS，KirshnerH，etal．DiagnosticandtherapeuticaspectsofHashimoto＇sencephalopathy［J］．JNeuralSci，2013，331(1－2):67－71．•MocellinR,WalterfangM,VelakoulisD.Hashimoto’sencephalopathy:epidemiology,pathogenesisandmanagement.CNSDrugs,2007,21(10):799-811.•［中国实用医药2015年11月第10卷第32期ChinaPracMed,Nov2015,Vol.10,No.32］•社区医学杂志2015年9月第13卷第18期JCM，Sep．2015，Vol．13，No．18•山东医药2015年第55卷第27期•临床神经病学杂志2012年第25卷第4期