大脑中动脉闭塞

大脑中动脉闭塞中国卒中培训中心卒中单元简介中大脑动脉阻塞造成大范围梗塞，临床上容易恶化，需要更复杂的治疗。即使被认为预后不佳，功能恢复差。积极与特定的治疗仍有机会达到合理的结果。血栓溶解疗法开颅减压手术需住进监护病房的情况CT的早期异常癫痫发作意识障碍心率不整吸入性肺炎临床症状大范围中大脑动脉梗塞的症状偏盲(hemianopsia)颜面麻痹(facialparesis)上肢较下肢严重之偏瘫(hemiparesis)偏麻(hemianesthesia)眼球与头部转向受损半球优势半球梗塞的症状失语症(aphasia)非优势半球梗塞的症状单侧忽略症(unilateralneglect)空间感丧失(visuospatialdisorientation)无病识感(anosognosia)意识障碍大范围梗塞或水种其它原因脱水缺氧癫痫发作低血钠症暂时性意识障碍心源性血栓栓塞躁动或谵妄较易发生于右大脑半球排除药物或酒精戒断眼睛观察凝视大范围额叶梗塞右大脑半球更明显视野偏盲瞳孔瞳孔反射变差或不对称–脑水肿之征兆单侧瞳孔缩小–Horner’s症候群急性颈动脉剥离或阻塞其他观察颜面麻痹咽喉反射差容易呛舌头动作差通常偏瘫上肢较下肢严重患侧对疼痛反射消失癫痫发作不常见，大多在第一天大范围梗塞恢复甚慢，偶而可见到迅速（24小时内）恢复–可能为心源性血栓、动脉剥离或新形成血管腔内的血栓CT计算机断层(CT)早期（数小时内）少见低密度区脑沟消敉，尾核或豆状核界线不明高密度中大脑动脉征象(denseMCAsign)头2小时内，有50%病人可见早期出现低密度区意味进一步脑水种的可能性5小时内，超过50%的中大脑动脉范围的低密度区，85%会发生严重脑水肿70%会出现出血3天后的CT则可见典型的楔状低密度区其他检查磁振扫描(MRI)TCD超声心动图DSA血液检查凝血检查生化检查血液培养–感染性心内膜炎治疗第一步呼吸道有早期水肿或咳嗽反射功能不良时，施行气管插管，T-管，IMV或pressuresupportO23L输液补充生理食盐水，每日2L24小时内不使用利尿剂血压处理原则目标MAP110mmHg；不使用降压药血压常因脱水而偏低，若适度补充体液仍无法提高血压，可使用多巴酚丁胺(2-5ug/min)治疗第一步营养早期营养补充使用呼吸器或有溃疡病史可给予制酸剂(H2blocker，硫糖铝)颅内压处理ICP测量颅内压升高时，可给予mannitol(或甘油)若病情急遽恶化，考虑开颅减压手术特别治疗3小时内，静脉注射t-PA3至6小时，动脉注射urokinaseHeparin抗凝血，aPTT1.5-2倍正常值抗血小板药物恶化－脑水肿最常见的原因是脑水肿，尤其是中大脑动脉完全阻塞，几乎一定会发生发生多在第2至7天脑水肿时的症状严重之单侧头痛伴随呕吐意识障碍瞳孔不等大中脑压迫时，呈现等大、小而收缩的瞳孔潮式呼吸(Chyene-Stoke)，或中枢性过度换气(neurogenichyperventilation)深度昏迷时，会出现周期性呼吸(periodicbreathing)甚至呼吸终止脑水肿的处理高渗透压利尿剂Mannitol1-2g/Kg需仔细观察疗效过度换气pCO2维持在30至35mmHg低温疗法(hypothermia)体温维持在33oC开颅减压手术恶化－出血转换出血性梗塞常见，但不一定会有临床恶化MRI常可发现小的点状出血处理的方法，只需减少抗凝血药物的使用大量出血才可能造成临床恶化症状类似脑水肿与颅内压升高出血的原因并不完全清楚，但可能与抗凝血、血压变动及动脉再通有关大量出血只能手术治疗，但预后不佳恶化其他癫痫发作或癫痫持续状态(statusepilepticus)全身性疾病充血性心脏衰竭肺水种心律失常肺栓塞结果大范围中大脑动脉梗塞的死亡率高造成死亡的原因主要是脑水肿如果是在心肌梗塞的病患发生的中风，心律失常是造成早期死亡之原因预后不佳的因素需使用呼吸机CT上可发现水肿昏迷超过一星期病患是否能回复至独立生活，与中风位置、大小及并发的疾病都有关。之后的康复、家庭与工作的调整、心理与情绪的支持都有决定性的因素。谢谢