中医诊断学-八纲辨证

1第六章八纲辨证第一节八纲辨证的概念与源流一、八纲辨证的概念：八纲：表、里、寒、热、虚、实、阴、阳。八纲辨证：运用八纲分析综合病位深浅——表里各种辨证的总纲领，四诊所获的病情病理性质——寒热最基本的辨证方法。资料，以辨别邪正盛衰——虚实辨别归类病证类别——阴阳执简驭繁二、八纲辨证源流《内经》无“八纲”之名，但已见散在内容，基本确定了其相互间的辨证关系，《伤寒杂病论》具体运用八纲对疾病进行辨证论治，王执中《伤寒正脉》张三锡《医学六要》明代为诸多医家重视接受,张景岳《景岳全书》提出“二纲六变”，近人祝味菊《伤寒质难》中正式提出“八纲”名称，解放后二版《中医诊断学》教材中，正式将八纲列为专章进行讨论，使八纲得到普及。第二节八纲基本证候一、表里辨证：（一）何谓表里：表——皮毛，肌腠，经络里——脏腑、骨髓、气血阴阳（二）何谓表里辨证：辨别病位内外深浅的一对纲领。（三）表里辨证的意义：1.辨别病位表证——病较轻浅外内浅深里证——病较深重2.辨别病势的进退——外感病病邪由表入里——病渐深重，为势进；病邪由里出表——病势减轻,为势退。（四）表证：表里具有相对性以八纲为审证治病之法，21.定义：六淫皮毛正气疫毒口鼻(卫气)所表现出表证证候的概括，主要见于外感病初期阶段。2.临床表现：（1）主要表现：恶寒（恶风）,发热（①体温升高，②体温虽无升高，但自觉发热）头身疼痛，苔薄白，脉浮。（2）伴有症状：鼻塞，流清涕，喷嚏，咽喉痒痛，微咳。3.病机要点：卫气受遏，不得宣发——恶寒卫气郁而化热外邪客于正气奋起抗邪皮毛肌腠邪阻经络，气血不行——头身疼痛正气抗邪，脉气鼓动于外——脉浮卫气内通于肺—肺失宣发肺气上逆—咳嗽肺窍不利—鼻塞，喷嚏，咽痒痛。病未入里——苔薄白4.表证特点：（1）起病急，病程较短，病情较轻，有感受外邪的因素可查；（2）症状共同特征为新起恶寒发热并见，内部脏腑病状不明显；（3）病位在表，主要侵及皮毛，肌腠、经络，但可累及相应脏腑；（4）病多属实，较易治愈。如外邪不解，可内传而成半表半里证或里证；（5）表证是正气抗邪于外的表现，故表证出现相对浅层的病理反应，不能理解为发生在皮毛的病变就是表证，如疔疮疖肿。5.常见证型：（1）风寒束表证（表寒证，风寒表证）：恶寒重、发热轻，头身疼痛，无汗，苔薄白，脉浮紧。（2）风热犯表证（表热证，风热表证）：发热重，恶寒轻，头咽疼痛，有汗，苔薄白（黄），脉浮数。等邪气侵入机体的初期抗邪于肤表浅层发热3（3）风湿遏表证（风湿表证）：恶寒微热，头重如裹，肢体困重，酸痛，舌苔滑腻，脉濡缓。（4）燥邪犯表证（外燥证）：恶寒发热、口鼻咽干燥、干咳、痰少而粘、苔干、脉浮。（5）暑湿袭表证：恶热汗出，口渴喜饮，气短神疲，肢体困倦，小便短赤、舌红苔黄或白，脉虚数。（6）风袭表疏证（太阳中风证、表虚证）：发热恶风，汗出，鼻塞喷嚏，咳嗽，苔薄白，脉浮缓。（五）里证：1．定义：泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所表现的证候。2．成因：(1)外邪袭表，表证不解，病邪传里；(2)外邪直接入里，侵犯脏腑等部位——“直中”；(3)情志内伤损伤脏腑气血（虚）饮食劳倦脏腑气血功能紊乱（实）3．里证特点：（1）多见于外感病中后期阶段或内伤病中。（2）凡不是表证、半表半里证的特定证候，均属里证范围。（3）里证范围广泛，同属里证，但有浅深之别。轻浅——在腑、在上、在气深重——在脏、在下、在血（4）基本证候特点：无新起恶寒发热并见，以脏腑症状为主要表现。（5）起病可急可缓，病位较深，一般病情相对于表证较重，病程较长。（6）治法复杂，不如表证易取效。4.里证证型：见“病性辨证”、“脏腑辨证”。（六）半表半里证（少阳病证）1．定义：指外感病邪在由表入里的过程中，邪正分争，少阳枢机不利，病位处于表里进退变化之中所表现的证候。42．临床表现：寒热往来,胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食。口苦咽干,目眩,脉弦。（七）表里证鉴别要点表证里证半表半里证寒热恶寒发热同时并见但寒不热，但热不寒寒热往来常见症状头身疼痛，鼻塞喷嚏内腑证候不明显内脏证候为主胸胁苦满舌脉舌象变化不明显，脉浮舌象多有变化，脉象沉等多种病理脉舌象变化不明显（或有变化），脉弦其他起病急，病情较轻，病程短起病可急可缓，病情较重，病程较长起病急，病程较短二、寒热辨证（一）何谓寒热：寒——病理性质具有“阴”的属性特征“寒热者，阴阳之化也。”热——病理性质具有“阳”的属性特征（张景岳）（二）何谓寒热辨证：辨别疾病性质的纲领。（三）寒热辩证的意义：1．分析病邪属阴属阳，2．分析机体阴阳盛衰，3．为“热者寒之”、“寒者热之”的治法提供依据。（四）寒证：1．定义：感受寒邪或阳虚阴盛，导致机体功能活动衰退所表现的具有冷、凉特点的证候。2．成因：表寒证感受寒邪起病急骤表寒证过服生冷寒凉体质壮实里实寒证虚寒证内伤久病阴寒偏盛（阳虚证）阳气虚弱病程长,体质虚弱3．临床表现：各类寒证的常见症状：阴盛则寒实寒证里虚寒证里寒证5恶寒、畏冷、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷卧，痰、诞、涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白，舌淡，苔白而润，脉紧或迟。4．病机要点：实——阻遏阳气形体失于温煦——恶寒畏冷，肢冷蜷卧，虚——温煦无能冷痛，舌淡，寒性凝滞，气血凝滞头身脘腹肢节冷痛,筋脉拘挛作痛，主痛主收引经脉不通屈伸不利，冷厥不仁，脉紧或迟，舌青，机体温运温化功能减退——分泌物、排泄物清稀淡冷，苔白润，寒不消水，津液不伤——口不渴，寒得温则行——喜暖。5．寒证证型：（1）表寒证（寒邪侵袭肌表）（2）里实寒证：畏寒喜暖，面色苍白，四肢不温，腹痛拒按，肠鸣泄泻，或痰鸣喘嗽，口淡多涎，小便清，舌淡（青）苔白润，脉迟或紧。如寒邪客肺证，胃寒证，寒滞肝脉证，寒凝心脉证。（3）里虚寒证：（阳虚证）：侧重正虚精神不振（重者精神萎靡），面色苍白，畏寒肢冷，腹痛喜温喜按，大便溏薄（完谷不化，下利清谷，五更泄），小便清长，少气乏力，舌淡胖嫩，苔白润滑，脉微或沉迟无力。如心阳虚证，脾阳虚证，肾阳虚证，胃阳虚证。（五）热证：1．定义：是感受热邪或脏腑阳气亢盛，或阴虚阳亢，导致机体机能活动亢进所表现的具有温、热特点的证候。2．成因：火热阳邪侵袭(六淫)表热证实热证过服辛辣温热病势急骤体内阳热之气过盛形体壮实里实热证虚热证阴液耗损,虚阳偏盛（阴虚证）病势缓,形体虚弱寒为阴邪里虚热证阳盛则热里热证不通则痛—内伤久病63．临床表现：发热，恶热喜冷，口渴欲饮，面赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，小便短黄，大便干结，舌红苔黄，干燥少津，脉数等各类热证的常见症状。4．病机要点：热为阳邪，其性炎上——面红目赤，舌红苔黄，火性燔灼，内扰脏腑——烦燥不宁；易伤津耗气消烁津液——口渴欲饮，小溲短黄，大便干结；迫津外泄——出汗；气随津伤——日久可见少气懒言，肢体乏力，神疲；津液损伤，筋脉失养而动风实：(高热神昏谵语)抽搐，角弓反张；虚：手足蠕动，震颤；迫血妄行——出血，脉数；火热致气血壅滞血腐肉败——痈疖疮疡。5．热证证型：（1）表热证：发热重,恶寒轻，头咽痛，有汗，咳嗽痰黄而粘，脉浮数。（2）里实热证：壮热喜冷，或自觉身热，口渴饮冷，面红目赤，烦燥，神昏谵语（腹胀满痛拒按）便秘，小溲短赤，舌红苔黄而干，脉洪、滑、数、实。如心火上炎证，肺热壅盛证，肝火上炎证，胃热证（3）里虚热证（阴虚证）：形体消瘦，两颧红赤，潮热盗汗，五心烦热咽干口燥，溲短赤，便干，舌红少苔或无苔，脉细数。如心阴虚证、肺阴虚证、肝阴虚证、胃阴虚证、肾阴虚证。6．寒热证鉴别要点寒热四肢口渴二便面色舌象脉象寒证恶寒喜暖冷不渴大便稀溏小便清长白舌淡苔白润迟、紧热证恶热喜凉热渴喜冷饮大便干结小便短赤红舌红苔黄数三、虚实辨证（一）何谓虚实：易生风动血7实——邪气盛实，“邪气盛则实”，虚——正气虚弱，“精气夺则虚”。（二）何谓虚实辨证：用以概括和辨别邪正盛衰的二个纲领。（三）虚实辨证的意义：了解病体邪正盛衰，为“虚则补之，实则泻之”提供治疗依据。（四）实证：1．定义：感受外邪邪气壅盛表现为有余、亢是对人体阴阳气血失调正气不虚为盛、停聚特征体内病理产物蓄积基本病理的临床证候2．病因病机：（1）六淫邪气疫疠，虫毒（2）气化失职痰饮、水、湿、脓壅聚停积气机阻滞瘀血,宿食于体内3．实证特点：（1）症状：以有余结实的症状为主，如寒热显著，疼痛剧烈，呕吐咳嗽明显，二便不通，脉实为突出表现；（2）疾病新起或暴病，病情剧烈，体质壮实；脏腑机能障碍或亢进。4．实证证型风证，表寒证，暑病，湿证，表热证，外燥证，疫病，痰证，饮证，水肿（实证），食积，虫积，气滞，血瘀，脓毒等。（五）虚证：1．定义：指人体阴阳、气血、津液、精髓等正气亏虚，而邪气不著，表现为不足、松弛、衰退特征的各种证候。2．病因病机：外邪侵袭侵犯人体→正气奋起抗邪→病理反应亢奋急迫脏腑功能失调→8（1）失天禀赋不足饮食失调→营血生化之源不足（2）后天失调思虑太过，悲哀卒恐耗伤阴劳倦过度阳气血房室不节→耗损肾精元气脏腑功能减退（3）疾病耗损久病失治，误治→损伤正气减退汗吐下太过出血，失精3．虚证特点：（1）症状：以脏腑虚弱证候为主要表现；（2）病程长，病势缓，体质虚弱，脏腑机能减退。4．虚证证型：气虚证；阳虚证；血虚证；阴虚证；津液不足证等。四、阴阳辨证：（一）何谓阴阳——同中基阴阳属性划分。（二）何谓阴阳辨证：是用阴阳分别代表事物相互对立的两个方面的特点；对疾病的性质，临床证候进行属阴、属阳范畴划分的辨证方法。（三）阴阳辨证的意义：1．对各种病情从整体上作出最基本的概括——证候分类的总纲；2．阴阳可概括其他六纲——是辨证归类的最基本纲领——“二纲六要”。（四）阴证阳证归类特点：1．阴证：不同的疾病，表现出的阴证证候不尽相同，各有侧重。其特征性表现主要有：面色苍白或暗淡，精神委靡，身重蜷卧，畏冷肢凉，语声低怯，纳差，口淡不渴，小便清长，或短少，大便溏泄气腥，舌淡胖嫩，脉沉迟、微弱、细。2．阳证：不同的疾病，表现出的阳证证候不尽相同，各有侧重。其特征性表现主要有：面色赤，恶寒发热，肌肤灼热，烦躁不安，语声高亢，呼吸气粗，喘促痰鸣，口干渴饮，小便短赤涩痛，大便秘结奇臭，舌红降，苔黄黑生芒刺，脉浮数、阴液气血耗损9洪大、滑实。（五）阴证阳证的鉴别：四诊阴证阳证问恶寒畏冷，喜温，食少乏味，不渴或身热，恶热，喜凉，恶食，心烦，喜热饮，小便清长，大便溏泄气腥口干渴引饮，小便短赤涩痛，大便干硬，或秘结不通，或奇臭望面色苍白或暗淡，身重蜷卧，倦怠无面色潮红或通红，狂躁不安，口唇力，精神委靡，舌淡胖嫩，舌苔润滑燥裂，舌红降，苔黄燥或黑生芒刺闻语声低微，静而少言，呼吸怯弱，语声壮厉，烦而多言，呼吸气粗，气短喘促痰鸣切腹痛喜按，肢凉，脉沉、细、无力腹痛拒按，肌肤灼热，脉浮、数、洪、大、滑、有力阴盛证——实寒证阴虚证实证阳盛证——实热证虚证阳虚证阳亢证——本虚标实证虚阳浮越证第三节八纲证候间的关系一、证候相兼：是从病位表里，病性寒热，邪正盛衰虚实等不同角度对病情进行综合辨别。广义：各种证候相兼存在。狭义：疾病每一个阶段病位——表里每方面表(实)寒证证候至少应由病性——寒热一项综表(实)热证邪正斗争—虚实合而成表虚证里实寒证*相兼关系是八纲之间必然关系。里实热证里虚寒证里虚热证临床最基本证候10二、证候错杂：疾病某一阶段，两个以上相兼证候同见，*说明疾病的复杂性。寒热错杂虚实夹杂病位错杂表里同病，寒热虚实单一表里实寒证表里实热证表里证候表里同病，寒热错杂，虚实单一——表实寒里实热证错杂类型表里同病，虚实错杂，寒热单一———表实寒里虚寒证表实热里虚热证表里同病，寒热虚实错杂——表实寒里虚热证脏腑寒热虚实里证范围广气血阴阳精津证候错杂骨髓错综复杂三、证候的转化八纲相互对立的相互转化→本质与现象均已改变证候之间*说明疾病的可变化性相兼、错杂与转化三者之间的关系：错杂证候相兼转化证候（一）表里出入1．辨别表里出入的意义：对预测疾病的发展和转归，及时改变治法，及时截断，扭转病势或因势利导均具重要意义。2．临床类型：在一定条件下发生表寒里热表寒里热表里同病表实寒里实热表实寒里虚热表虚寒里虚热表虚寒里实热错杂证候由