肛痈

肛痈是指肛管直肠周围间隙发生急慢性化脓性感染而形成的脓肿。相当于西医的肛门直肠周围脓肿。多发病急骤，肿胀局部疼痛剧烈，或伴高热，破溃后多形成肛漏。本病最早的论述见于《灵枢•痈疽》：“发于尻，名日锐疽，其状赤坚大，急治之，不治三十日死矣。”所谓锐疽即肛痈。《外科精要》首次将本病命名为“痈”，谓“谷道前后生痈，谓之悬痈”。•多因过食肥甘、辛辣、醇酒等物，致湿热内生，下注大肠，蕴阻肛门；或肛门破损染毒，致经络阻塞，气血凝滞而成。也有因肺、脾、肾亏损，湿热乘虚下注而成。•发病男性多于女性，尤以青壮年为多。主要表现为肛门周围疼痛、肿胀、有结块，或伴有不同程度发热、倦怠等全身症状。•由于脓肿的部位和深浅不同，症状也有差异。如肛提肌以上的间隙脓肿，病变部位深隐，全身症状重，而局部症轻。•肛门旁皮下脓肿•发生于肛门周围的皮下组织内，局部红、肿、热、痛明显，脓成按之有波动感，全身症状轻微。•直肠粘膜下脓肿•发于黏膜下层，主要在直肠下段，其远端可达肛门瓣平面，向上则往往超过肛管直肠环。初起常觉直肠部沉重或饱满感，当脓肿扩大时，可有钝性酸痛或跳痛，大便时加重。偶有里急后重感。全身症状可有发热、头痛、食欲不振等。•直肠粘膜下脓肿•直肠指检，在直肠壁上可触及一具有波动性的卵圆形包块，并明显突人肠腔。肛门镜检查，可见直肠壁上有一表面平滑而又规则的突起。穿刺可以抽出脓液。•坐骨直肠窝脓肿•发于肛门与坐骨结节之间，感染区域比肛门皮下脓肿广泛而深。初起仅感肛门部不适或微痛，逐渐出现发热、畏寒、头痛、食欲不振等症状，随后局部症状加剧，肛门有灼痛或跳痛，在排便、咳嗽、行走时疼痛加剧，甚则坐卧不安。直肠指检，肛管患侧饱满，有明显压痛，或有波动感。•骨盆直肠间隙脓肿•位于肛提肌以上，腹膜以下，病变部位深隐，局部症状不明显，有时仅有直肠下坠感，但全身症状明显。直肠指检，可触及患侧直肠壁处隆起、压痛及波动感。•直肠后间隙脓肿•症状与骨盆直肠间隙脓肿相同，但直肠内的坠胀感更加明显，骶尾部可产生钝痛，并可放射至下肢，在尾骨与肛门之间有明显的深部压痛。直肠指检，直肠后方肠壁处有触痛、隆起和波动感。•本病一般5～7d成脓，若成脓期逾月，溃后脓出灰色稀薄，不臭或微臭，无发热或低热，应考虑结核性脓肿。血常规：白细胞及中性粒细胞可有不同程度的增加。超声波检查：有助于了解肛痈的大小、位置及与肛门括约肌和肛提肌的关系。•肛周毛囊炎、疖、汗腺炎病灶仅在皮肤或皮下，因发病与肛隐窝无病理性关系，破溃后不会形成肛漏。•骶髂关节结核性脓肿病程长，有结核病史，病灶与肛门和直肠无病理联系。x线检查可见骨质改变。•骶骨前畸胎瘤继发感染有时与直肠后部脓肿相似。肛门指诊直肠后有肿块，光滑，无明显压痛，有囊性感。x线检查可见骶骨与直肠之间的组织增厚，或见骶前肿物将直肠推向前方，使骶直间隙增大，肿物内有散在钙化阴影、骨质、牙齿。治疗以手术为主，注意预防肛漏的形成。辨证论治内治火毒蕴结证热毒炽盛证阴虚毒恋证其他疗法手术外治证候：肛周突然肿痛，持续加剧，肛门红肿结块，触痛明显，质硬，表面灼热，伴有发热、头身疼痛，便秘、溲赤，舌红，苔黄腻，脉滑数或洪大。治法：清热解毒方药：仙方活命饮、黄连解毒汤加减，若有湿热之象，可合用萆薢渗湿汤。证候：肛周肿痛剧烈，持续数日，痛如鸡啄，难以入寐，伴恶寒发热，口干便秘，小便困难；肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓；舌红，苔黄，脉弦滑。治法：清热解毒透脓方药：透脓散加减证候：肛周肿痛，皮色暗红，成脓时间长，溃后脓出稀薄，疮口难敛，伴有午后潮热，心烦口干，盗汗；舌红，苔少，脉细数。治法：养阴清热、祛湿解毒。方药：青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。肺虚者加沙参、麦冬；脾虚者加白术、山药、扁豆；肾虚者加龟板、玄参，生地改熟地。初起实证用金黄膏、黄连膏外敷，病变部位深隐者，可用金黄散调糊灌肠；虚证用冲和膏或阳和解凝膏外敷。成脓宜早期切开引流，并根据脓肿部位深浅和病情缓急选择手术方法。溃后用九一丹纱条引流，脓尽改用生肌散纱条。日久成漏者，按肛漏处理。(1)手术方祛1)脓肿一次切开法2)一次切开挂线法3)分次手术(2)术后处理(3)手术中的注意事项适应证浅部脓肿。操作方法取截石位，在腰俞麻醉或局部浸润麻醉下，局部常规消毒，于脓肿处切口，切口呈放射状，长度应与脓肿等长，使引流通畅，同时寻找齿线处感染的肛隐窝或内口，将切口与内口之间的组织切开，并搔刮清除，以避免形成肛漏。适应证：高位脓肿，如由肛隐窝感染而致坐骨赢肠间隙脓肿，骨盆直肠间隙脓肿，直肠后间隙脓肿及马蹄形脓肿等。操作方法：取截石位，在腰俞麻醉下，局部常规消毒，于脓肿波动明显处，或穿刺抽脓，确定部位，作放射状或弧形切口，充分排脓后，以食指分离脓腔间隔，然后用双氧水或生理盐水冲洗脓腔，修剪切口扩大成梭形。然后用银质球头探针，自脓肿切口探入并沿脓腔底部轻柔地探通内口，另一示指伸入肛内引导协助寻找内口，探通内口后。将银质球头探针引出，以橡皮筋结扎于球头部，通过脓腔拉出切口，将橡皮筋两端收拢，并使之有一定张力后结扎，创口内填塞红油膏纱条，外敷纱布，宽胶布固定。适应证体质虚弱或不愿住院治疗的深部脓肿。操作方法切口应在压痛或波动明显部位，尽可能靠近肛门，切口呈弧状或放射状，须有足够长度，用红油膏纱布条引流，以保持引流通畅。待形成肛漏后，再按肛漏处理。病变炎症局限和全身情况良好者，如发现内口，可采用切开挂线法，以免二次手术。酌情应用清热解毒、托里排脓的中药或抗生素，以及缓泻剂。每次便后用苦参汤或1：5000高锰酸钾液坐浴、换药。挂线者，一般约10d自行脱落，可酌情紧线或剪除，此时创面已修复浅平，再经换药后，可迅速愈合，无肛门失禁等后遗症。各种方式的手术后，须注意有无高热、寒战等，如有则应及时处理。①定位要准确，一般在脓肿切开引流前应先穿刺，待抽出脓液后，再行切开引流。②切口，浅部脓肿可行放射状切口，深部脓肿应行弧形切口，避免损伤括约肌。③引流要彻底，切开脓肿后要用手指去探查脓腔，分开脓腔内的纤维间隔以利引流。④预防肛漏形成，术中应切开原发性肛隐窝炎(即内口)，可防止肛漏形成。•保持大便通畅，注意肛门清洁。•积极防治肛门病变，如肛隐窝炎、肛腺炎、肛乳头炎、直肠炎、内外痔等。•患病后应及早治疗，防止炎症范围扩大。