精神活性物质所致精神障碍患者的护理

阿片类等精神活性物质所致精神障碍阿片类物质是指任何天然的、合成的，对机体产生类似吗啡效应的一类药物，包括阿片，阿片中提取的生物碱吗啡，吗啡的衍生物海洛因，以及人工合成的哌替啶、美沙酮、镇痛新。其中在中国由于非治疗目的的使用，并导致严重公共卫生问题的主要是阿片和海洛因。阿片类药物及其药理作用•镇痛•镇静•抑制呼吸中枢•抑制咳嗽中枢•抑制胃肠蠕动•兴奋呕吐中枢•缩瞳•欣快阿片(罂粟果中提取的粗制脂状渗出物)吗啡\可待因(粗制阿片中的主要生物碱)海洛因(吗啡的被乙酰化产物),度冷丁,美沙酮等20余种医疗上使用阿片类物质，主要是利用它们强有力的镇痛作用，但由于其致欣快和抗焦虑作用而被滥用病例1：唐某，男，某建筑公司老板。于1992年因胃痛难忍听朋友劝说以“追龙”的方式吸入海洛因（精神活性物质）0.1g，当时感头晕，恶心，呕吐，而疼痛缓解，而患者带着“飘飘然”的感觉睡去，约7-8次，体验到了快感，自诉有一种无法言语的舒适感，一闭上眼睛，想要什么就有什么（精神依赖）。这种感觉大约持续3-4个小时消退。为了追求这种境界，患者吸食的次数由胃痛时才吸食到2-3天一次，2-3天后每天要3-5次，每次0.1-0.2克（耐受性增加、强制性觅药），曾有一次，因暂时缺货，患者感到浑身难受，自觉呼吸不畅，怕冷，寒战，烦躁不安，打哈欠，流泪流涕，全身酸痛难忍，似有小虫子在皮下、骨头里咬一样（戒断症状），设法吸食后上述痛苦消失（生理依赖）。此时患者也想到戒除，但一想到戒毒时那种难受的体验时，就没有勇气。一年后患者改烫吸为静脉注射，对妻儿的关心明显不如以前（人格改变），夫妻生活明显减少（性欲减退），但仍可经营公司。期间被爱人发现，在家人的压力下曾于2年后戒毒，运用可乐宁脱瘾治疗，15天后自觉毒瘾已除要求出院，后在妻子、家人的严密监视下有2月未吸，但2月后经毒友的引诱又复吸。此后一发不可收拾，剂量越来越大，每天最高剂量海洛因2g，分4-6次注射。病人根本不听家人的劝说，妻子下跪甚至自杀的方式都不能唤起病人的决心（人格改变）。一气之下，妻子也开始吸毒，从此夫妻相安无事，以吸毒为乐，公司交给他人管理，偶尔过问，至1997年，共吸去资金百余万元。1997年，正值国际禁毒日之际，其父万般无奈之下，告之派出所，而于当月被送往某公安局强制戒毒，此时家中只剩一套房子和一部私车。当晚11点查房（约入院后7小时），病人全身疼痛难忍，坐立不安，躯体扭曲，颤抖，双手抱胸，流泪流涕，讲话口齿欠清，皮肤细腻，出汗，瞳孔散大，视物模糊，呈急性病容，反复哀求医生他药吃（戒断症状）。到第三天病人才诉症状有所减轻，仍诉全身骨头酸痛，但基本能忍受，自觉疲乏，没有一点食欲，想睡又睡不着，心情烦躁，想发脾气。经常规治疗一周后大部分症状消失，但仍失眠，入睡困难，精神不振，食欲已有所好转。这时他对医生讲，以前看到海洛因时心理就发颤，就认不得爹娘，想不顾一切得到它。后期经过心理治疗和卫生知识宣教，此时病人表示要决心戒毒。临床表现（一）阿片类物质成瘾•海洛因成瘾为常见类型，男性多见，年龄19～38岁。吸食方式开始时是将海洛因粉末加入香烟中抽吸；随后绝大多数吸毒者将海洛因粉末置于锡纸上加热，用吸管将烟吸入。平均吸毒一个月后成瘾。成瘾后表现以下症状。•（1）精神症状情绪低落，易激惹。性格变化，自私、说谎、缺乏责任感。记忆力下降，注意力不集中，睡眠障碍。•（2）躯体症状营养状况差，体重下降，食欲丧失。性欲减退，男性患者出现阳痿，女性月经紊乱、闭经。头晕、冷汗、心悸，体温升高或降低，白细胞升高，血糖降低。•（3）神经系统可见震颤、步态不稳、言语困难、龙伯格（Romberg）征阳性。缩瞳，腱反射亢进，也可有掌颏反射、吸吮反射、霍夫曼征阳性、感觉过敏。部分患者脑电图轻度异常，β或θ波活动增加。（二）戒断综合征•最初表现哈欠、流涕、流泪、寒战、出汗等。随后各种戒断症状陆续出现，典型的戒断症状可分为两大类：客观体征，如血压升高、脉搏增加、体温升高、瞳孔放大、鸡皮疙瘩、呕吐、腹泻、流涕、震颤、失眠等；主观症状，如恶心、腹痛、肌肉疼痛、骨头疼痛、不安、食欲差、疲乏、无力、发冷、发热、喷嚏、强烈渴求药物与觅药行为等。(三)阿片类药物过量与中毒•过量中毒者，多有意识不清，可达深度昏迷。呼吸极慢，甚至每分钟2～4次。皮肤冰凉，体温下降，血压下降。瞳孔呈针尖样，当缺氧严重时瞳孔可扩大，对光反射消失。肌肉松弛，舌向后坠阻塞气道。常因休克、肺炎、呼吸衰竭导致死亡。(四)并发症•营养不良、便秘和感染性疾病较为常见。静脉注射阿片类物质引起的并发症多而严重，如肝炎、肺炎、梅毒、破伤风、皮肤脓肿、艾滋病等。孕妇滥用阿片类物质可发生死胎、早产、婴儿体重过低、新生儿死亡率高等。治疗•分三步：急性期的脱毒治疗、防止复吸及社会心理康复治疗1、脱毒治疗主要是减轻并消除躯体依赖。替代治疗：美沙酮，主要目的是消除对海洛因的渴求，减轻接戒断症状的严重程度，然后逐渐减量至停药–美沙酮Methadone(首日剂量为40~60mg)–丁丙诺啡Buprenorphine(0.9~2.1mg)–原则是只减不加、先快后慢、限时减完非替代治疗：可乐宁；中草药、针灸；镇静催眠药等。2、防止复吸、社会心理干预•阿片类阻制剂，主要为纳洛酮和纳屈酮。3、社会心理治疗：认知行为治疗、复吸预防、行为治疗等阿片类急性中毒与治疗•典型三联征–昏迷–呼吸抑制–针尖样瞳孔•拮抗剂尽早、足量的应用–静注纳洛酮0.4mg，必要时2-3min重复镇静催眠药物包括巴比妥类药物及非巴比妥药物。巴比妥类药物按半衰期的长短可分为超短效、短效、中效和长效药物。现认为短效和中效巴比妥类药物易产生依赖，并具有快速耐受性，其耐受性与依赖性平行发生，主要包括速可眠和戊巴比妥。中枢神经系统对巴比妥类药物具有极高的敏感性，它主要作用于与觉醒有关的脑干网状结构，选择性地抑制上行激活系统的活动。小剂量时可抑制大脑皮层，产生镇静催眠作用；较大剂量时使感觉迟钝，活动减少，产生困倦和睡眠；中毒剂量可导致昏迷，甚至死亡。人体对巴比妥类药物耐受性发生较快。非巴比妥药物如水合氯醛、眠尔通等也易成瘾。临床表现•1.精神症状：巴比妥类药物依赖的患者，在周期性大量服药时可产生急性精神症状。典型表现是意识障碍和轻躁狂状态。意识障碍可表现为躁动不安、出走，或复杂的意识朦胧状态，一般历时短暂，可持续数小时至数天。巴比妥类药物所致的轻躁狂常表现为易疲劳、欣快，但无音联、意联。长期大量服用的慢性中毒者均可出现人格改变和智能障碍。人格改变主要表现为丧失进取心，对家庭和社会失去责任感。对患者而言，找药服用已成为他生活的核心内容。智能障碍表现为患者创造力和主动性降低，记忆力下降，注意力不集中，计算力和理解力均有损害。•2.躯体和神经系统表现：患者表现为消瘦、无力、胃肠功能不良、食欲下降、多汗、皮肤灰暗、无光泽，性功能明显低下，皮肤划痕反应阳性，常伴有药源性肝损害。神经系统可见舌手震颤，腱反射亢进等。•3.戒断综合征：依赖剂量越大，戒断症状越重。一般在停药1~3天后出现，常表现为全身不适、心慌、流泪、眩晕，甚至出现大小便失禁等植物神经症状。还可出现癫痫大发作和药源性幻觉、类精神分裂症症状。一般出现2~3周后恢复。•4.过量中毒：一次大量服用巴比妥类药物，可出现意识障碍，伴有震颤、吐字不清、步态不稳等神经系统体征，严重者可死亡。治疗对于巴比妥类药物的戒断症状应给予充分注意，脱瘾时减量要缓慢。以戊巴比妥为例，每天减量不能超过0．1g，减药时间一般需2～4周，或更长时间。国外常用替代疗法，即以长效的巴比妥类药物替代短效药物，如用苯巴比妥替代戊巴比妥，之后每天逐渐减少5％～10％的苯巴比妥剂量，减药时间也在2～4周。临床表现：1、抗焦虑药物依赖：消瘦、面色苍白、无力皮肤无光泽等；人格逐渐改变、易怒、步态不稳、肌张力下降。2、戒断综合征：难受不适、失眠、焦虑、头痛、耳鸣、乏力、震颤；严重者可有一过性幻觉、兴奋、不眠、癫痫大发作或谵妄等。3、过量中毒：一次大量服用可致急性中毒，主要表现为意识障碍、严重者可死亡。治疗：苯二氮卓类的脱瘾治疗和巴比妥类相似，可采取逐渐减少剂量，或用长效制剂来替代，之后再逐渐减少长效制剂的剂量。一、护理评估（一）躯体评估1、营养状况：有无营养不良，极度消瘦2、躯体戒断症状：打哈欠、流涕、发热、疼痛、恶心呕吐、腹泻、四肢粗大震颤、共济失调、睡眠障碍等。3、有无性功能下降：阳痿、闭经4、并发症：有无感染、消化道疾病、肝肾功能损害、性病等（二）心理评估1、认知活动：知觉、思维、智力、注意力、定向力、自知力2、情感活动：焦虑、抑郁、紧张、兴奋、恐惧、自责3、意志行为活动：用药动机、生活规律、防卫机制的应用、觅药行为三、社会文化评估1、社会功能评估2、人际关系评估3、人格评估4、社会支持系统评估四、其他：1、用药史评估2、治疗用药情况评估3、实验室及其他辅助检查二、护理诊断1、营养失调（低于机体需要量）/与药物依赖、厌食、拒食和消化系统功能障碍有关2、有暴力行为的危险（针对自己或他人）/与戒断综合征、幻觉有关3、焦虑/与戒断症状有关4、思维方式过程改变/与幻觉、精神涣散、恍惚有关5、知识缺乏/缺乏药物使用及治疗、康复相关知识6、社交障碍/与药物成瘾、觅药行为及思维过程改变有关7、个人应对无效/与不正确的认知、调适方法有关8、自我概念紊乱/与不良的认知和不良的支持系统有关三、护理目标1、急性中毒患者生命体征稳定，无并发症发生；2、控制戒断症状，有效处理和控制觅药行为；3、改善不良的人际关系和行为模式，建立正确的行为模式和人际关系4、纠正不正确的认知5、觅药行为者能描述有关因素，有效处理和控制自己的情绪和行为。6、能逐步主动行使社会职能和承担社会责任。四、护理措施TextinhereTextinhere（一）生活、饮食、睡眠护理（四）健康教育（二）症状护理（三）心理护理（一）生活、饮食、睡眠护理1.生活护理•提供良好的治疗和休养环境，严格执行病区安全管理制度，防止患者再次使用精神活性物质。•建立良好的护患关系•做好日常生活护理，鼓励患者自理生活•尊重患者的人格，规范患者的行为，培养良好的生活、卫生习惯•对患者进行品德和安全教育，争取家庭和社会的理解与支持2.饮食护理•改善患者的消化功能，加强口腔护理，保证水分及营养的摄入3.睡眠护理•培养良好的睡眠习惯，安排规律的作息时间，保证患者的睡眠，并记录睡眠时间（二）症状护理1.严密观察患者的病情变化•注意有无戒断症状和中毒症状2.精神症状护理•了解和掌握幻觉、妄想出现的时间、内容及程度，及时报告医生并给予恰当的护理。如专人护理，隔离保护性约束，限制患者活动，防止自伤或他伤3.急性中毒并发症的护理•保持呼吸道通畅，头偏向一侧•预防压疮，做好二便护理•依医嘱用药，以减轻戒断症状或合并症•注意安全，兴奋、躁动、意识改变者给予约束•患者的觅药行为易与他人冲突，应注意保护患者及他人的安全•长期卧床的患者应使肢体处于功能位置，并进行被动运动