6循证护理

循证护理第四军医大学护理系化前珍学习内容第一节概述第二节循证护理实践的类别与方法第三节循证护理实践对护理学的意义及展望（自学）教学目标1.掌握循证护理的概念及相关概念2.熟悉循证护理实践的类别、方法3.了解循证护理实践对护理学的意义及展望第一节概述一、循证医学的基本概念二、循证护理及相关概念三、循证护理与疾病护理的区别一、循证医学的基本概念循证医学（求证医学）（Evidence－basedmedicine,EBM）临床医师在获得患者准确的临床依据的前提下，根据成熟的临床经验和知识技能，分析并找出患者的主要临床问题，应用最佳、最新的科学证据做出对患者最佳的诊治决策。三个要素最佳的研究证据医师的临床经验和技能患者的价值和愿望在计划护理过程中，审慎、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究证据，结合熟练的临床知识和临床经验,参照病人的价值和愿望，制定出符合患者需求的护理决策的过程。（一）循证护理（Evidence-basednursing,EBN）二、循证护理及相关概念临床医护求新寻证生病就医最佳证据病人最佳诊疗效果（科学决策）循证医学/循证护理实践示意图循证护理三个基本要素证据（护理研究成果）护士工作经验积累病人的实际情况、价值观和愿望循证护理即遵循证据的护理又名以“实证”为基础的护理是受循证医学的影响而产生的一种新的临床护理观念、模式或护理方法学核心思想是运用现有的最好研究证据为患者提供服务（二）证据（实证）定义可以证明或推翻某一结论的证据、事实或信念“实证”指三者的有机结合科研结果临床经验病人需求（三）随机对照实验(RCT)是将研究对象按照随机化的方法分为试验组与对照组,以保证两组的可比性试验组给予治疗措施,对照组不给予欲评价的措施前瞻性观察两组转归结局的差别（四）系统评价（SystematicReviews）全新的文献综述形式针对某一具体临床问题系统全面收集相关的研究文章（发表或未发表）严格评价筛选出符合标准的文章对所收集的研究结果统计分析得出可靠的结论及时更新一般综述与系统评价的区别特点一般综述系统评价问题通常面较广通常为一临床具体问题资料检索无严格规定，易偏倚全面收集，有明确检索策略文献筛选无严格规定，易偏倚有明确严格的标准、公平应用评价无一定标准有严格评价指标数据合成多采用定性的方法多采用定量方法（Mata分析）推论有时是有根据的通常是有依据的（五）Meta分析（“荟萃分析”“综合分析”）是将同一问题的多种研究结果合并进行定量分析的系统评价方法能有效地提高文献资料的利用率及文献研究结果的价值Meta分析与系统评价的区别Meta分析是用统计分析的方法将多个独立的、可以合成的临床研究结果综合起来进行定量合成系统评价并不一定要对相关研究的结果进行定量合成，它可以是定性、也可以是定量系统评价(即包含Meta分析)经典例子阿司匹林预防心肌梗塞大样本的临床RCT及Meta分析的结果证明单凭推理或病理生理学理论来指导临床治疗有时是不可靠的从理论上认为有效的疗法，在临床实践中不一定真正有效阿司匹林预防心肌梗塞系统评价者检索了全世界的相关研究通过对研究文献的评价最后纳入了7个随机对照研究其中6例都认为无效，只有1例认为有效经过系统评价（Meta）最后证实阿司匹林对预防心肌梗塞有确切疗效在英国流行病学家Cochrane的努力下，1993年在英国率先成立了Cochrane协作网(提供最佳证据的国际组织）目前全世界已发展建立了15个Cochrane研究中心，遍及13个国家中国Cochrane中心于1999年3月成立于四川大学华西医院并正式注册为全球Cochrane协作网的成员国之一Cochrane协作网：对医学文献进行系统评价负责全面收集和系统评价随机对照临床实验研究论文向全世界的临床医生推荐最佳研究证据以帮助制定最好的治疗方案（电子信息网络）疾病护理循证护理护理模式个人经验经验+研究证据关注点疾病病人判断指标中间指标终点指标时间人力需求个人操作广泛协作足够的时间和精力三、循证护理与疾病护理的区别第二节循证护理实践的类别与方法一、循证护理实践的类别（一）最佳证据提供者（二）最佳证据的应用者二、循证护理实践的方法实施循证护理过程中——必须明确：①找什么证据（如何提出临床问题）？②如何发现证据（如何确定所需资料来源）？③用这些证据做什么（如何评价及应用证据）？五个环节（步骤）发现问题—寻找证据—解决问题的过程确定问题文献检索文献评价应用证据评价效果（一）确定拟弄清的问题1.找出临床问题的重要性2.临床问题的类型3.临床问题的构建方法1.找出临床问题的重要性（1）实践循证护理的第一步（2）护理发展的需要（3）循证护理所赋予的任务2.临床问题的类型（1）一般性问题（2）特殊的临床问题（3）患者所关心的问题①患者存在的特殊问题②主要的干预措施③干预措施的选择④干预的结局问题3.临床问题的构建方法临床实际问题结构化的精确的检索提问方法：先分解问题形成三个要素①情景要表述的病人或问题②干预采取的医疗保健措施③结局采取干预措施的效果情景干预结果﹥70岁的老人注射流感疫苗降低发病率全胃切除术后患者耳穴贴压促进肠蠕动恢复使用静脉留置针的患者用生理盐水封管封管有效性表5-2结构化的检索提问举例（二）检索有关文献目的：寻找“科研实证”1.证据的分级Ⅰ级：系统评价或Meta分析获得Ⅱ级：队列研究获得Ⅲ级：证据来源于非随机但设计严谨的试验Ⅳ级：证据来自于多中心或研究小组设计的非实验性研究Ⅴ级：专家个人意见研究证据指临床护理的研究文献（1）一级来源证据（2）二级来源证据教科书期刊指南数据库专著2.证据的来源（1）一级来源证据（原始）①医学索引在线②中文生物医学文献数据库③中国循证医学/Cochrane中心数据库④中国期刊全文数据库⑤国立研究注册（2）二级来源证据①数据库Cochrane图书馆循证医学评价临床证据（ClinicalEvidence;CE）②期刊循证医学杂志（EBM）循证护理杂志（EBN）《最佳证据》③指南国立指南库（NGC）指南（Guidelines）3.证据的检索首先寻找可靠的系统评价检索相关的原始科学研究检索干预措施的效果——寻找高质量的大样本RCT确定关键词应用电子或期刊检索系统检索相关文献检索范围宜广（国内外，发表或未发表）1.研究设计2.研究对象3.结果观察4.资料的收集整理5.统计分析（三）严格的文献评价（研究证据评价）（四）应用最佳证据，指导护理实践将所获得的最佳证据（如系统综述）与护理专业知识和临床经验、病人需求相结合指导临床决策——制定出护理计划（五）评价证据应用效果应用证据的同时，注意观察其临床效果必要时开展进一步研究认真学习总结（成功或不成功的经验和教训）达到促进学术水平和护理质量提高的目的也是自身进行继续教育和提高自我临床水平的过程循证护理实施五个步骤(一)确定问题(二)文献检索(三)文献评价(四)应用证据(五)评价效果Ⅰ疑难重要发展提高Ⅱ关键词期刊检索系统电子检索系统Ⅲ真实性可靠性适用性Ⅳ肯定最佳证据：临床应用无效或有害：停止/废弃临床应用难定的证据：提供进一步研究Ⅴ终身继续教育提高临床水平三、循证护理应用举例（一）在留置导尿患者护理中的实践（二）在老年压疮护理中的实践（一）在留置导尿患者护理中的实践1.确定需解决的问题留置导尿病人更换导尿管的最佳间隔时间是多少？2.文献检索、评价，得出结论一般硅胶导尿管在使用3-4周后才发生硬化现象尿液pH值6.8者发生堵塞的机率比pH6.7者高10倍循证研究的结论应动态监测尿液的pH值pH6.8：更换导尿管的时间为2周pH6.7：4周3.将研究结果应用于临床护理实践中4.评价新措施的护理效果（二）循证护理在老年压疮护理中的实践1赵老先生，男，65岁，咳嗽，咳痰1月余诊断：右肺上叶中心型肺癌2009-8-21-全麻下行右肺上叶切除术术后常规护理，监护期间加强皮肤护理，全身皮肤无异常术后第4日出监护室,病人惧怕切口疼痛，常习惯平卧位术后第6日发现左侧骶尾部皮肤受压，颜色发红，周围皮肤轻微红、肿，发红部位约为5CM×6CM大小且解除局部压力后，发红部位并未恢复颜色体格检查：T36.8℃，P90/min，BP15.8/9.6kPa，R18/min，消瘦1.确定问题问题1：该患者应该属于压疮的哪一期？问题2：对此患者是否应该采用局部按摩的方法？问题3：对Ⅰ期压疮患者，哪些措施比较有效？2.文献检索（1）数据库资源（2）关键词：压疮、治疗（护理）、按摩、Ⅰ期；bedsore、decubitusulcer、treatment/preventionPhageⅠ（3）检索策略：压疮护理和按摩；压疮护理和Ⅰ期bedsoreandtreatment/preventiondecubitusulcertreatment/prevention（4）检索结果：针对Ⅰ期压疮护理无SR及Meta分析有大量经验性总结针对护理及预防有5个系统评价和3个Meta分析3、证据评价一般经验性文章的级别最低系统评价的证据级别较高本次文献检索中，高质量的证据少4、运用证据检索文献结果显示：营养支持对压疮的预防及愈合是必要的加强营养支持有利于Ⅰ期压疮的愈合应给予足够的补液，必要时输入全血及人血白蛋白及氨基酸等同时补充矿物质和维生素C及锌制剂促进蛋白质及胶原合成，加快伤口的愈合检索结果表明不同类型泡沫床垫可减少压疮高危患者压疮的发生并可以减轻局部压力缓解受压部位的红肿，促进Ⅰ期压疮愈合该患者可以采用特殊类型床垫国外多用：明胶床垫、交替压力床垫和充水床垫、气浪系统床垫等国内使用：海绵式压床垫、自制水床、脉冲式充气床垫等5、效果评价患者压疮经以上处理后治愈小结第一节概述第二节循证护理实践的类别与方法课堂练习题1.循证护理的核心思想是：2.Cochrane协作网在何时何地率先成立：3.循证护理三个基本要素是：4.循证护理实施的五个步骤是：思考题1.循证护理包含的基本要素有哪些？如何理解三者的关系？2.系统综述与一般综述有哪些区别？3.遇到临床工作中的具体问题，你将如何开展循证护理实践？4.证据分为多少等级？最高的是哪一级？5.文献评价应从哪几方面进行？