心功能不全

心功能不全病因诊断治疗护理疾病概述心力衰竭(heartfailure)是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。临床上以肺循环和(或)体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征，又称充血性心力衰竭(congestiveheartfai1ure)，常是各种病因所致心脏病的终末阶段。充血性心力衰竭和心功能不全(cardiacdysfunction)的概念基本上是一致的，但后者的含义更为广泛，包括已有心排血量减少但尚未出现临床症状的这一阶段。病因基本病因(一)原发性心肌损害1.节段性或弥漫性心肌损害节段性心肌损害如心肌梗塞，心肌缺血。弥漫性心肌损害如心肌炎、扩张型心肌病、肥厚型和限制型心肌病以及结缔组织疾病的心肌损害等。2.心肌原发或继发性代谢障碍如维生素Bl缺乏，糖尿病性心肌病，心肌淀粉样变性等。(二)心室负荷过重包括心室后负荷(压力负荷)和前负荷(容量负荷)过重1.压力负荷过重见于高血压，主动脉瓣狭窄；肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻抗增高的情况。2.容量负荷过重主要有以下三种情况：①瓣膜返流性疾病：如二尖瓣关闭不全，主动脉关闭不全，三尖瓣关闭不全等；②心内外分流性疾病：如房间隔缺损，室间隔缺损，动脉导管未闭等；③全身性血容量增多的情况：如甲状腺功能亢进、慢性贫血、动静脉瘘、脚气病等常有双室容量负荷过重。不论是原发性心肌损害或心室负荷过重最终必引起心肌结构和功能的改变而导致心力衰竭。诱因1.感染特别是呼吸道感染，其次如心内感染，全身感染等；2.心律失常特别是心房颤动和各种快速性心律失常。3.水电解质紊乱，钠盐过多，输液过多过速等。4.体力过劳，精神压力过重，情绪激动等。5.环境、气候的急剧变化。6.心脏负荷加重，如妊娠、分娩等。7.治疗不当：如洋地黄用量不足或过量，利尿过度等。8.合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞等。检查一、x线检查心脏的外形和各房室的大小有助于原发心脏病的诊断。作为追踪观察心脏大小的指标。肺淤血的程度可判断左心衰竭的严重程度。二、心电图可有左心室肥厚劳损，右心室增大，三、超声心动图可测定左室的收缩和舒张功能。四、放射性核素与磁共振显像(MRI)检查核素心血管造影可测定左、右心室收缩末期、舒张末期容积和射血分数。检查五、运动耐量和运动峰耗氧量(VO2max)测定运动耐量试验(最大持续时间，最大作功负荷)能在一定程度内反映心脏储备功能、后者是指心排血量能随机体代谢需要而增加的能力。六、创伤性血流动力学检查应用漂浮导管和温度稀释法可测定肺毛细血管楔嵌压(PCWP)和心排血量(CO)、心脏指数(CI)。在无二尖瓣狭窄，无肺血管病变时。PCWP可反映左室舒张末期压。[临床表现]1．左心衰竭(1)呼吸困难，为左心衰竭最早出现和最重要的症状。最初仅发生于重体力劳动时，称劳力性呼吸困难，随着病情的发展，可出现阵发性夜间呼吸困难。患者常在夜间熟睡时，突然憋醒，被迫坐起，可伴有阵咳，咯泡沫状痰或呈喘息状态。(2)咳嗽和咯血，因肺泡及支气管黏膜淤血而引起，常于运动后或夜间加重。(3)紫绀、倦怠和乏力，为心排血量降低的结果。患者除了原有心血管疾病的体征之外，常有心尖搏动向左移位，搏动范围弥散。心浊音畀扩大。心事增快，心尖部可闻及舒张期奔马律。两肺底可听到湿罗音。严重心力衰竭时，可出现交替脉。临床表现2．右心衰竭(1)颈静脉怒张：为右心衰竭的早期表现。(2)肝脏肿大伴压痛：肝颈静脉回流征(+)。由于肝淤血引起，晚期可并发心源性肝硬化，出现黄疽，腹水和肝功能损害。(3)水肿：以下肢可凹性水肿为明显。晚期可有全身水肿。(4)各脏器淤血的表现：肾淤血致尿量减少；消化道淤血可引起食欲不振、消化不良、恶心、呕吐等。临床表现3，全心衰竭左、右心衰竭的临床表现同时存在。[诊断]原有心血管疾病或有发生心力衰竭基础的患者，如出现肺循环淤血的表现，不难诊断为左心衰竭；如出现体循环淤血的表现，则不难诊断为右心衰竭。[治疗](1)减轻心脏负荷①休息：为减轻心脏负荷的主要方法。在轻度心力衰竭患者，限制体力活动即可；重度心力衰竭时，则宜卧床休息。还要注意解除病人的精神负担。②限盐：这是控制慢性心力衰竭最适当的方法之一。根据心力衰竭的程度每日食盐的摄人量限制在2．5—5．O克之间。③利尿：双氢克尿塞，速尿。（长期应用可引起低血钾，宜及时补钾盐。）氨苯喋啶，安体舒通，④血管扩张药：、硝酸甘油、消心痛，哌唑嗪等(2)加强心肌收缩力：主要是洋地黄类强心甙，包括地高辛和西地兰，．可增加心脏的收缩能力，控制和改善心力衰竭的症状。重症患者还应给予负荷量。但须指出，这类药物的治疗有效量与中毒量较接近，用药期间应密切观察，警惕发生中毒的现象，如食欲不振，恶心，呕吐，头痛，头昏，黄视或绿视等。因此，应严格地遵循医嘱用药，不可轻易地加量或减量。急性左心衰的治疗要点一1、体位：坐位，两腿下垂。2、镇静：皮下注射吗啡5~10毫克或杜冷丁50毫克肌肉注射。3、吸氧：予以高流量吸氧，每分钟4~6升，并可予以20~30%酒精湿化氧气，以降低肺泡表面张力，使泡沫破裂，改善通气功能。急性左心衰的治疗要点二4、扩血管药物：（1）硝普纳：扩张小动脉、小静脉，可减轻心脏前、后负荷。肾衰患者禁用。使用时，从小剂量开始，每分钟10~20ug，根据病情逐渐增加剂量至每分钟100ug。静脉滴注时应避光使用。（2）硝酸甘油：扩张小静脉，可减轻心脏前负荷。静脉滴注以每分钟10ug开始，根据病情逐渐加量。急性左心衰的治疗要点三5、利尿剂：常用速尿静注每次20~40mg，10~30分钟后起效，可减轻心脏前负荷。因其可引起低钾、低血容量，使用时应注意记录尿量。6、洋地黄：常用西地兰，可加强心肌收缩力，减慢心率，增加心搏出量。适用于心率加快的心力衰竭。肥厚性心肌病、预计综合征、室壁瘤、急性心肌梗塞、心动过缓、房室传导阻滞等患者严禁使用。急性左心衰的治疗要点四7、多巴酚丁胺（独步催）：其可抑制呼吸，故肺心病中、后期，呼衰，哮喘，慢支，低血压患者严禁使用。8、治疗诱因及原发病。氨茶碱对心源性哮喘者，可扩张支气管，增加肾血流量而利尿，以减轻前负荷，同时具有轻微正性肌力作用。副作用为增加心室率，增加心肌耗氧量，引起心悸、低血压、心律失常、猝死。[预防与调养]1．在心脏功能允许情况下适当参加轻微劳动和体育锻炼，但心功能较差时，则应减少活动，甚则绝对卧床休息。2．饮食要有节制，以少食多餐、富于营养、易消化为原则，忌饱食或食膏梁厚味，应适当限制钠盐摄人。护理合理安排作息。对心功能Ⅲ级的病人，一天大部分时间应卧床休息，并以半卧位为宜。在病情得到控制后，可稍事下床活动和自理生活，适当进行户外散步，减少由于长期卧床引起的下肢栓塞、肺部感染和体力、精力日益衰退，有助于身心健康。心功能Ⅳ级的病人，必须绝对卧床，避免任何体力活动，以减轻心脏负担气急明显者，可给予吸入袋装氧气。重度心力衰竭、明显浮肿或年老体弱的病人，容易产生下肢静脉栓塞、肢体萎缩、肺炎和褥疮等。原则上不能移动病人，必要时只能轻轻地调换床单及衣服。痰不易咯出时，可适当用侧体引流心力衰竭病人要限制盐的摄入，强调低盐饮食，防止水在体内潴留，导致浮肿和心脏负担加重。食物以高热量、高蛋白、多维生素、易消化为宜。注意少量多餐，因进食过饱会增加心脏负担，诱发心力衰竭。护理冠状动脉心脏病、高血压心脏病和肥胖者宜用低脂及低胆固醇饮食。严禁烟酒和刺激性食物。控制水份。要经常注意心律和心率的变化。对正常窦性心律病人，用测脉率即可；如有心房颤动的病人，可通过听诊器来测量心率。发觉病情有异常变化，应立即送医院治疗。心力衰竭病人应避免过度劳累和精神刺激，要节育或避孕，病情严重者应遵医嘱暂禁妊娠，以防止心力衰竭发作。气候转冷时要注意加强室内保暖措施，防止上呼吸道感染，减少发作诱因。心力衰竭是心脏病的危重表现。心脏病的重要特点是病情变化快，且有并发症的突然死亡的意外，故必须严密观察病情。如出现急性心力衰竭症状：突然呼吸困难，不能平卧；或急性肺水肿症状：气急、紫绀、粉红色泡沫状痰、两肺布满湿性罗音，应及时送医院抢救。护理急性左心衰的护理要点1、病情观察：严密观察生命体征，心率、心律、呼吸、血压、尿量、紫绀、下肢浮肿情况等。2、休息：取端坐位，双下肢下垂，保持室内空气流通，且注意保暖。3、吸氧:给与高流量吸氧，应注意随时清除鼻腔分泌物，保持鼻导管通畅。密切观察病人的口唇及末梢紫绀情况。4、注意观察用药后的病情变化，如有病情变化应及时通知医生，以采取相应救护措施。5、给与心理护理，缓解病人紧张情绪，以有利于病情恢复。6、准确记录患者的出入量，防止因大量利尿而出现电解质紊乱、失盐低钠综合症。谢谢!