2014年南京市城镇职工基本医疗保险经办政策讲读

LOGO南京市城镇职工基本医疗保险经办政策解读2014年5月最新政策依据南京市人力资源和社会保障社局、南京市财政局《关于调整城镇社会医疗保险有关政策的意见》（宁人社规[2010]14号）2011年1月1日起执行一、门诊统筹的病种范围所有病种均可，主要分两大类：一是除“门慢、门特、门精、门艾”外全部病种二是“门慢、门特、门精、门艾”等病种（待遇享受结束后）二、门诊统筹就诊流程参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构（二级及二级以下医疗机构）进行首诊。专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊（转诊至16家三级医院名单P14），急诊、抢救不受此限制。三、门诊统筹的具体待遇门诊统筹设立起付标准和最高支付限额。参保人员在门诊使用乙类药品和医疗服务项目时，应先按规定比例自付，再按规定享受相关待遇。在一个自然年度内，参保人员门诊发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，起付标准以下的费用由参保人员个人帐户或现金支付；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人共同分担；最高支付限额以上的费用，全部由个人承担。人员类型起付标准(元)补助比例补助限额(元)社区医疗机构其他医疗机构在职职工120070%60%2000退休（退职）人员100075%65%3000建国前参加革命工作的老工人200100%95%4000四、门诊统筹与其他门诊待遇衔接参保人员享受门诊统筹待遇的同时，保留其他门诊待遇（含门诊慢性病、门诊特定项目、门诊精神病、门诊艾滋病、慢性丙型肝炎门诊干扰素α治疗等）。门诊慢性病补助限额使用完后，从下一笔费用起直接享受门诊统筹待遇，仍在原门慢定点医院就诊不需转诊。门诊特定项目补助限额使用完以后，仍需按门诊统筹的规定办理转诊手续。在药店购药不享受门诊统筹待遇。一、门诊慢性病病种范围门慢病种共分三大类42种P7第Ⅰ类33种(1)高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期；(2)心绞痛、心肌梗塞；(3)风湿性心脏病；(4)扩张性心肌病；(5)糖尿病1型、糖尿病2型；(6)脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期；(7)帕金森氏病、帕金森氏综合症；(8)癫痫；(9)慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病；(10)支气管哮喘；(11)活动性肺结核；(12)淋巴结核；(13)骨结核；(14)类风湿性关节炎；(15)强直性脊柱炎；(16)硬皮病/系统性硬化症；(17)白塞氏病；(18)多发性硬化；(19)自身免疫性肝炎；(20)多发性肌炎/皮肌炎；(21)干燥综合症；(22)银屑病；(23)系统性血管炎；(24)血友病；(25)真性红细胞增多症；(26)原发性血小板增多症；(27)原发性血小板减少性紫癜；(28)自身免疫性溶血性贫血；(29)骨髓异常增生综合症；(30)慢性萎缩性胃炎；(31)慢性溃疡性结肠炎；(32)克罗恩病；(33)重症肌无力一、门诊慢性病病种范围门慢病种共分三大类42种P7第Ⅱ类4种(34)慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎(35)慢性丙型肝炎(36)肝硬化失代偿(37)慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗）第Ⅲ类5种(38)系统性红斑狼疮(39)慢性再生障碍性贫血(40)颅内良性肿瘤(41)骨髓纤维化(42)运动神经元病二、门诊慢性病准入申请流程领表：患有规定的三大类42个慢性病种的参保人员向用人单位(灵活就业人员向区社保中心)提出申请或在三级定点医院提出申请•领取《门诊慢性病准入申请表》（一式两份），并填写个人资料。二、门诊慢性病准入申请流程认定：患者持市民卡及近一年来的病历、检查报告单或出院小结等，到三级定点医院相关科室。•其中：高血压Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病1型、2型可以到二级定点医院由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办审核盖章。二、门诊慢性病准入申请流程送件：用人单位(区社保中心)经办人或患者本人(家属)带医疗机构审核确认后的《门诊慢性病准入申请表》、市民卡到市医保中心办理审核准入手续。送件同时附下列材料之一：①审核医院医务处（科）出具的《疾病诊断证明书》原件；②相关病种的病理报告、出院小结原件和复印件；③近一年来相关门诊病历、检查报告单原件等。二、门诊慢性病准入申请流程定点：①社区医疗机构；②其他医疗机构；③中医院；④零售药店。三、门诊慢性病就诊流程定点医院就诊：定点药店购药：本人定点医院挂门慢号就诊刷卡交费定点医院挂门慢号就诊开处方加盖外配处方章定点药店刷卡交费四、门诊慢性病的具体待遇门诊慢性病设立起付标准和最高支付限额。在一个自然年度内，参保人员门诊发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，起付标准以下的费用由参保人员个人帐户或现金支付。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人共同分担。在职职工退休（职）人员70岁以上退休人员建国前参加革命工作的老工人起付标准1000元800元600元无补助比例社区医疗机构70%其他医疗机构60%社区医疗机构85%其他医疗机构75%社区95%其他85%社区医疗机构100%其他医疗机构95%补助限额Ⅰ类2000元3000元3500元4000元Ⅱ类4000元5000元5500元6000元Ⅲ类10000元10000元10000元10000元同时患有两种及两种以上慢性病在原最高补助限额基础上增加2000元。五、门诊慢性病定点变更要求门诊慢性病人员在市医保中心办理病种准入后，需变更定点医疗机构或定点药店的，直接持市民卡到南京市任一家三级以下具有门慢服务范围的定点医疗机构，申请办理定点变更。定点变更一个月后，原则上方可进行第二次变更。市医保中心原则上不受理门诊慢性病人员的定点变更。五、门诊慢性病定点变更要求专科疾病对应专科医院无需定点病种名称医疗机构（6）脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期；（7）帕金森氏病、帕金森氏综合症；（8）癫痫南京市脑科医院（11）活动性肺结核南京市胸科医院（12）淋巴结核；（13）骨结核南京市中西医结合医院（22）银屑病中国医学科学院皮肤病院（34）慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；（35）慢性丙型肝炎；（36）肝硬化失代偿解放军第八一医院南京市第二医院（31）慢性溃疡性结肠炎；（32）克罗恩病南京丁义山肛肠专科医院一、门诊精神病病种范围七大类精神分裂症中重度抑郁症狂躁症强迫症精神发育迟缓伴发精神障碍癫痫伴发精神障碍偏执性精神病二、门诊精神病准入申请流程领表：患有规定的门诊精神病种的参保人员向用人单位(灵活就业人员向区社保中心)提出申请或在南京市脑科医院、东南大学附属中大医院、南京市江北医院任一家医院提出申请•领取《门诊精神病准入申请表》（一式两份），并填写个人资料。二、门诊精神病准入申请流程认定：患者在南京市脑科医院、东南大学附属中大医院、南京市江北医院任一家医院提出申请由专科主任医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办审核盖章。二、门诊精神病准入申请流程送件：用人单位(区社保中心)经办人或患者本人(家属)带医疗机构审核盖章确认后的《门诊精神病准入申请表》、市民卡到市社保中心办理审核准入手续。二、门诊精神病准入申请流程定点：只能在南京市有门诊精神病服务资质的医疗机构中选一家定点就诊。三、门诊精神病就诊流程定点医院就诊：本人定点医院挂门精号就诊刷卡交费四、门诊精神病的具体待遇在一个自然年度内，参保人员门诊发生的符合基本医疗保险规定的精神病就诊医疗费用，个人不分担费用。办理精神病准入申请后，因精神病病种住院的免住院起付线。精神病病种住院结算后，应由个人承担的自付部分，大病基金和用人单位再各分担1/3。五、门诊精神病定点变更要求门诊精神病人员在市社保中心办理病种准需或定点药店的，直接持市民卡到市社保中心前台办理。定点变更一个月后，原则上方可进行第二次变更。一、门诊特定项目范围恶性肿瘤门诊治疗慢性肾衰竭门诊透析治疗人体器官移植术后门诊抗排异治疗二、门诊特定项目准入申请流程领表：患有规定的门诊特定项目病种的参保人员向用人单位(灵活就业人员向区社保中心)提出申请或在三级定点医院提出申请•领取《门诊特定项目准入申请表》（一式两份），并填写个人资料。二、门诊特定项目准入申请流程认定：患者持市民卡及近一年来的病历、检查报告单或出院小结等，到三级定点医院相关科室。由专科主任医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办审核盖章。二、门诊特定项目准入申请流程送件：用人单位(区社保中心)经办人或患者本人(家属)带医疗机构审核确认后的《门诊特定项目准入申请表》、市民卡、患者近期一寸免冠照片到市社保中心办理审核准入手续。二、门诊特定项目准入申请流程送件：申请恶性肿瘤门诊治疗的送件同时需附下列材料之一：①确诊为恶性肿瘤的病理报告原件及复印件；②确诊为恶性肿瘤的出院小结原件及复印件；③无法做病理的患者，提供诊断为恶性肿瘤的其他相关检查报告原件及复印件和《疾病诊断证明书》原件。二、门诊特定项目准入申请流程送件：申请慢性肾衰竭门诊透析治