中西医治疗眩晕的策略

占门诊患者就诊原因的第三位•发热•头疼•眩晕/头晕近年眩晕的研究不断取得可喜的进展，有些过去诊断不清的眩晕得到明确，如上半规管裂综合征、前庭阵发症等；中华医学会耳鼻喉学会2006年制定了梅尼埃病的诊断标准和良性阵发性位置性眩晕的诊断治疗标准；中华医学会神经病学分会2010年制定了《眩晕的专家共识》；对BPPV的研究取得重大进展：一是发病率高；二是可以通过手法复位治疗；三是2008年美国研制了手动的三维滚轮耳石复位仪，2008年中国研制了全自动化的耳石诊断复位系统。国家中医药管理局医政司2010年制定了《眩晕诊疗方案》。2014年《前庭疾病国际分类(ICVD)》制定更新了多个疾病的诊断标准：BPPV诊断标准，前庭阵发症诊断标准，前庭性偏头疼诊断标准，持续性姿势-知觉性头晕诊断标准。眩晕指没有自身运动时有自身运动感或者在正常头部运动时有扭曲的自身运动感。对于眩晕疾病及前庭症状的专业术语，目前公认为巴拉尼协会（BaranySociety）制定的前庭疾病国际分类（ICVD）中的有关描述。大多数的眩晕发生与外周前庭受损有关，包括BPPV、梅尼埃病、单侧周围前庭病变等。与中枢有关眩晕包括前庭性偏头痛、脑干及小脑梗死/出血/肿瘤等。运动错觉（没有运动错觉的）空间定向受损视觉症状维持体位稳定相关的平衡症状眩晕（Vertigo）头晕（Dizziess）前庭-视觉症状（Vestibulo-visual）姿势性症状（postural）第一层症状和体征第二层综合症第三层-A疾病第三层-B机制眩晕头晕耳鸣梅尼埃病OTRVOR通路VSR通路发作性前庭综合征急性前庭综合征慢性前庭综合征前庭性偏头疼卒中TIA前庭神经炎BPPV多发性硬化肿瘤OTR：眼倾斜反应VOR:前庭-动眼神经反射VSR：前庭-脊髓反射遗传性炎症性血管性免疫性眼震神经性注意：任何前庭症状都不具有疾病分类学含义，症状尽可能为纯粹现象。症状可支持某具体病理生理原因或理论，但不代表仅由此造成该症状。眩晕和头晕的术语是明确区分的，不存在包含和被包含关系。一些症状可以共存或者依次出现。另外，此类疾病需要和晕厥相鉴别，晕厥前或者即将晕厥的感觉，往往提示心血管等其他疾病。由于临床的复杂性，过分依靠症状的性质来诊断病因误差较大，常导致误诊的概率较高。以病史采集、查体及前庭功能评价为核心的眩晕定位诊断框架，使眩晕的诊断更为准确。精准治疗问诊发作性质持续时间诱发因素伴发症状发作频率各类病史查体一般检查神经、耳科检查眼部检查头部检查步态检查变位检查心血管查体：立卧血压、双侧上肢血压、心脏及血管听诊诊断神经科查体：一般情况、脑神经、运动感觉及反射等听力检查：音叉及纯音测听视觉功能：视敏度检查眼侧倾、眼倾斜反应（OTR）眼震:各种眼震、固视抑制眼球运动：视跟踪、扫视头动检查：摇头试验、头脉冲试验（HIT）步态及平衡检查:Fukuda法、Romberg及加强法、行走步态试验Dix-Hallpike试验、roll试验等结合病史、查体进行选择检查伴发神经科症状/体征无神经科症状/体征CT/MRI、电生理、脑电图、脑脊液等前庭、眼动功能评价、听力检查变位试验BPPV影像学上半规管裂综合征、外淋巴瘘、前庭阵发征、大前庭水管综合征、耳硬化症、胆脂瘤等血清免疫学迷路炎、自身免疫内耳病等后循环TIA或脑梗死、颅内感染、肿瘤、脱髓鞘、脊髓疾病等前庭性偏头疼、前庭神经炎、梅尼埃病、内耳缺血、突发性耳聋、单侧/双侧前庭病再次结合病史精神源性眩晕明确诊断的重要意义：只有明确诊断治疗才有方向首先要分辨是良性或是恶性眩晕•及时识别•挽救生命恶性眩晕•准确诊治•减轻负担良性眩晕诊断中医对眩晕疾病诊治有丰富的理论基础和临床经验。西医部分疾病病因不清病症描述缺乏客观规范理论屏障中医诊治过程不易重复分析方式繁乱，不易操作限制中医推广部分疾病治疗方法有限思维及视角局限限制西医疗效疾病不是孤立存在的，任何一个已知的病变都会引起连锁反应，影响多个系统……西医对多系统的变化，办法较少，更何况很多疾病病因和病理改变尚不清楚，缺少了点对点治疗的“靶子”……中医的整体观+辨证论治+丰富的经验可发挥巨大作用整体影响内环境促进机体发挥自愈能力直接打击病原体我们对眩晕的诊治，要先辨病，明确诊断，病因治疗极为重要，如BPPV进行复位治疗，上半规管裂综合征的半规管填塞术。随后再辨证论治，辨证论治中要宏观辨证与微观辨证相结合。发挥中医核心思想“整体观念”和“辨证论治”分层辨证——宏观辨证与微观辨证抓疾病本质寻找病灶，打击/移除病原体掌握眩晕疾病病因谱及诊断要点，熟悉眩晕诊疗体系及流程，熟练应用前庭功能检查，定位定性准确，力求做到“精准医疗”内经伤寒金元明清“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”——《灵枢·口问》“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之”——《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”——《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“风火皆属于阳，多为兼化，阳主乎动，俩动相博，则为之旋转”——《素问病机原病式》“经云诸风掉眩，皆属于肝。头为六阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳”——《临证指南医案·眩晕门》中医对眩晕的描述，从笼统到清晰，从概括到丰富。对眩晕病因的理解，从责外到求内。对眩晕病机的推断，从简单到复杂。中医学从整体、客观上把握疾病。中医学的各个子系统都遵循整体宏观的联系运行方式，非常重视各种功能活动的动态平衡，强调“阴平阳秘，精神乃治”，“亢则害，承乃治，制则生化”。元气论阴阳五行等在辨证论治中运用中医学的“脑主神明”、“五脏主神”的理论、“生化”的理论、“调畅气机”的理论，常能收到很好的疗效。在病理上突出脏腑、阴阳、气血等失调在疾病发生中的重要作用，在治疗上主张“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。抓取症状分析症候原因性质部位邪正关系概括症候阴阳经络气血津液六经脏腑八纲卫气营血五行带入辨证体系诊治以治无过，以诊则不失矣善诊者，察色按脉，先别阴阳简繁宏观辨证微观辨证风邪+痰浊风痰上扰头晕头重阳盛+风邪两阳相搏头疼眩晕肝肾阴虚上盛下虚头晕腰酸脾肾阳虚饮停内耳眩晕耳鸣辨证论治---宏观辨证宏观辨证结果作用机制表现症状治法方药半夏白术天麻汤天麻钩藤饮左归丸真武汤瘀血阻络、气血亏虚、等等辨证论治---微观辨证运用中医病因病机来认识现代疾病，丰富辨证内涵。根据微观的病理生理改变，认识中医的证，增加辨证思路。辨证论治---微观辨证老年患者由于五脏之气早衰，脏腑功能失调，气血化生乏源，血液运行不畅，瘀积凝滞在所难免瘀积益气活血化痰通络后循环缺血所致眩晕：此病基本病因为动脉粥样硬化、栓子脱落栓塞、深穿支小动脉病变所致。动脉粥样硬化：动脉狭窄、血栓形成。栓塞：栓子主要来源于心脏、主动脉和椎基底动脉，最常见的部位是椎动脉颅内段和基地动脉远端。深穿支小动脉病变：包括玻璃样变、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变。风邪入侵机体，蕴结于内，上扰清窍而眩晕。外邪邪入于内，必须驱邪于外微观辨证前庭神经炎，现代医学认为与病毒感染后的免疫损伤有关，主要是抗病毒、抗免疫治疗。祛风清热活血肾精不足，气血不能上荣，耳窍失养肾精不足补肾养精活血辨证论治---微观辨证老人及女性耳石层容易脱落碎屑形成耳石颗粒的原因，与供应囊斑的血液循环不良，囊斑营养不好有关。老年患者骨质疏松，囊斑随之疏松，中医则认为肾精不足，气血不能上荣，以致眩晕，治宜补肾养精为主。针刺风池风池穴其深层正对着同侧椎动脉，通过针刺及药物的双重效用,直达椎动脉及其周围组织,促进炎症吸收,缓解软组织对椎动脉的压迫,解除椎动脉痉挛,改善后循环椎-基底动脉的血供,从而消除症状。针刺项部夹脊穴夹脊穴相应皮下有肌肉和横突间韧带,每穴都有相应椎骨下发出的脊神经后支及其伴行的动静脉丛布。脊椎骨质增生的部分压迫了上述神经、血管等组织。穴位注射夹脊穴可能与调节交感、副交感神经有关,能调节人体功能,降低脊神经的应急能力,加强止痛镇静,促进血循环,调整肌张力和缓解血管痉挛。