烫伤护理

烫伤的护理烫伤的定义烫伤常见低热烫伤，低热烫伤又可称为低温烫伤。是因为皮肤长时间接触高于体温的低热物体而造成的烫伤。接触70℃的温度持续一分钟，皮肤可能就会被烫伤；而当皮肤接触近60℃的温度持续五分钟以上时，也有可能造成烫伤，这种烫伤就叫做低温烫伤。烫伤的分级以及临床表现1.一度烧烫伤：表现为受伤处皮肤轻度红、肿、热、痛，感觉过敏，无水泡;2.浅二度烧烫伤：表现为受伤处皮肤疼痛剧烈、感觉过敏，有水泡;水泡拨离后可见创面均匀发红、潮湿、水肿明显;3.深二度烧烫伤：表现为受伤皮肤痛觉较迟钝，可有或无水泡，基底苍白，间有红色斑点;拔毛时可感觉疼痛;4.三度烧烫伤：皮肤感觉消失，无弹性，干燥，无水泡，蜡白、焦黄或碳化;拔毛时无疼痛。严重的烧伤不仅损伤皮肤，还可深达肌肉、骨骼甚至引起全身变化如休克感染等。烧伤病人的分期1.休克期烧伤48小时至72小时内易发生休克，此期称为休克期。体液渗出多自伤后2小时开始，6～8小时最快，36～48小时达高峰，然后逐渐吸收。烧伤面积愈大，体液丢失愈多，则休克出现愈早，且愈严重。2.感染期大面积烧伤极易发生感染，主要表现为败血症（血培养阳性）或创面脓毒症（血培养阴性）。感染贯穿于整个病程中，且常有三个高峰。早期败血症凶险，出现在烧伤后3～7天内。有效地抗休克，可减少早期暴发型败血症。中期败血症多出现在伤后2～4周焦痂分离脱落后，为烧伤感染的主要阶段。早切痂、早植皮，可降低中期脓毒败血症的发生。后期败血症多出现在烧伤1个月后，与创面长期不愈合、病人免疫力极度低下有关。积极改善全身情况，早期植皮，常可避免。应警惕烧伤败血症的发生。3.修复期烧伤后5～8天始至创面消灭，Ⅰ°～Ⅱ°烧伤能自行愈合，深广创面可因受感染而转化为Ⅲ°创面。Ⅲ°创面除早期切痂植皮，创面较大时必须待出现健康肉芽，才能植皮修复。深Ⅱ°和Ⅲ°创面愈合后可形成不同程度的瘢痕。烧伤严重性分度轻度烧伤:总面积10%以下Ⅱ度烧伤。中度烧伤:总面积11%~50%或深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤9%以下。重度烧伤:总面积51%~80%或深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤超过10%，或烧伤面积不足51%，但合并有严重合并伤或并发症，以及毁损性电烧伤、磷烧伤等。特重烧伤:总面积80%以上。烧伤面积计算：成人头颈部体表面积为9%(1个九)；双上肢为18%(2个九)；躯干(含会阴1%)为27%（胸腹前侧13%，背部13%）(3个九)；双下肢(含臀部)为46%(5个九+1)；共为11′9%+1%=100%。“记忆口诀”：头颈面333（9%*1）手臂肱567（9%*2）躯干会阴27（9%*3）臀为5足为7，小腿大腿13，21（9%*5+1%）烧伤面积补液量的计算烧伤补液:烧伤后第一个24h的补液量:先看患者的性别、年龄、体重，在心里判断补液系数(成人1.5、儿童2.0)，然后计算烧伤面积，最后加上每天的基础需要量:成人2000ml，儿童60-80/kg。即:成人补液1.5*体重kg*烧伤面积+2000ml儿童补液2.0*体重kg*烧伤面积+(60-80)*体重kg根据烧伤程度确定晶体和胶体的比值是1:1或1:2，烧伤后的头8个小时快速补充上述液体总量的一半;后16个小时之内补总量的另一半。烧伤后的第二个24h的补液量:基础需要量不变，额外需要量为第一个24h的二分之一。案例一患者，男性，20岁，体重60kg，双上肢及躯干深Ⅱ度烧伤。该病人第一个24小时需要补液的总量约为：A.4000mlB.6000mlC.6050mlD.7000mlE.8000ml答：第一个24小时补液量=体重（kg）×烧伤面积（%）×1.5，另加每日生理需要量2000ml晶体和胶体溶液的比例一般为2：1，由上面公式中的1.5可以判断，晶体占1，胶体占0.5烧伤后第一个8小时内渗液最快，应在首个8小时内输入总量的1/2由此结合本题给的信息可知：患者体重60公斤、烧伤面积为：双上肢+躯干=18+27=45%，问第一个24小时需要补液的总量？带入公式：第一个24小时补液总量=60×45×1.5+2000=6050ml烧伤的急救处理①首先检查可危及伤员生命的一些情况，如大出血、窒息、开放性气胸、中毒等，应迅速进行处理与抢救，不论任何原因引起的心跳、呼吸停止，应立即行胸外按压和人工呼吸，将病人撤离现场待复苏后进行后送，或转送就近医疗单位进行处理。②脱离现场。③判断伤情，估计面积和深度，判断伤情，注意有无吸入性损伤、复合伤或中毒。④镇静止痛。⑤保持呼吸道通畅。⑥创面处理。⑦复合伤的处理。⑧补液治疗。⑨应用抗生素。转运原则上就地治疗为主，就地治疗必要性：危重烧伤病人休克发生率高，发生时间早，在转送危重烧伤病人的问题上，烧伤专业者达成基本共识，强调就地治疗，若无救治经验，也需先抗休克后转院。烫伤的急救处理一度伤、烫伤只损伤皮肤表层，局部轻度红肿、无水泡、疼痛明显，应立即脱去衣袜后，将创面放入冷水中浸洗半小时，再用麻油、菜油涂擦创面。二度伤、烫伤是真皮损伤，局部红肿疼痛，有大小不等的水泡，大水泡可用消毒针刺破水泡边缘放水，涂上烫伤膏后包扎，松紧要适度。三度伤、烫伤是皮下，脂肪、肌肉、骨骼都有损伤，并呈灰或红褐色，此时应用干净布包住创面及时送往医院。切不可在创面上涂紫药水或膏类药物，影响病情况观察与处理。烫伤的处理原则1包扎疗法：采用敷料对烧伤创面包扎封闭固定的方法。2暴露疗法：将创面直接暴露于空气中，为创面局部提供一个凉爽、干燥、不利于细菌生长繁殖的环境，可预防与控制创面感染，对深度烧伤则可抑制焦痂液化与糜烂。包扎疗法可以保护创面、防止外源性污染、吸收渗液，但包扎后不利于观察创面变化。暴露疗法可以随时观察创面变化、便于处理创面，但可能有外源性污染或再损伤，所以两种方法应根据具体情况选择。3创面的观察和护理：如创面出现水肿、渗出液增加、颜色转暗、加深，创缘下陷、上皮生长停止、腥臭、焦痂潮湿变色，肉芽血管栓塞、组织变性坏死以及创缘出现炎性浸入都是创面脓毒症或败血症的征象，应密切观察，随时记录。对于采用包扎疗法的患者体温升高、创面疼痛加剧、持续性跳疼或烦躁不安者，均应及时打开检查。4感染创面的处理：感染不仅侵蚀组织影响创面愈合，而且可导致脓毒血症和其他并发症，必须认真处理，消除致病菌、促进组织新生。紧急处理“五步”走1.冲冷水冲洗烫伤处，降低烫伤处温度，减轻组织损伤。2.脱如果被开水烫伤，应立即脱去衣物。3.泡脱去衣物后要继续把伤口泡在冷水里，持续降温。如出现小水泡不要自行弄破，应去医院处理。4.包用干净的布包裹烫伤处，切忌乱涂抹药膏。5.送送医院就诊，寻求医生帮助。烫伤的护理目标1.促进患者的康复2.预防患者感染3.减轻患者的疼痛与不适4.消除患者的紧张情绪，使患者尽量的配合护理工作的进度5.做好入院与出院的宣教烫伤患者的护理措施1.生命体征的监测2.疼痛的护理3.有感染的危险4.潜在并发症5.活动与休息6.心理护理护理措施一、体液渗出期（休克期）一般为伤后48-72小时，一方面由于烧伤热导致体液渗出而出现了皮肤水肿，另一方面机体由于体液减少而影响内脏的正常功能，如不及时采取救治将会危及您的生命。（1）、保持安静平卧，勿乱动乱叫。（2）、口渴是机体对疾病的正常反应，在一定时间和程度上会持续存在。采取一定时间（一般为48小时内）的禁食水／少量进食水。（3）、观察患者有无其它不适如疼痛不能忍受、寒冷、呼吸困难等。二、感染期由于烧伤破坏了皮肤的正常防御功能，大量创面坏死组织适于细菌繁殖发生感染。（1）隔离措施因创面暴露是烧伤治疗的主要手段，而暴露的创面又易发生感染，应注意无菌操作，采取必需的隔离，如实行无人陪伴，控制探视次数等。（2）换药换药贯穿整个病程，尤其是在这个阶段更频繁，创面的变化是一个复杂的动态过程。中溶（脱）痂时创面会出现臭味、流脓等。（3）手术是烧伤皮肤不能自行修复的情况下采取的一种治疗手段，这通过切除已破坏的皮肤组织，覆以自体或异体皮，这样既可以杜绝细菌生长繁殖的环境，也可能最大限度地保留手、足等功能部位的功能。（4）全身或局部浸浴可以比较彻底地清除创面脓毒及坏死组织，减少局部细菌含量控制感染，促进循环，改善功能。（5）营养支持烧伤具有消耗大，代谢高的特点，故需加强营养支持。除静脉补充外，采取正确有效的膳食。三、创面修复期浅Ⅱ度创面一般在10-14天内愈合，不留疤，但有色素沉着数月至数年后可自行消失。较浅的深Ⅱ度无感染也可2－3周愈合，但有疤痕遗留。深Ⅱ度及Ⅲ度均需植皮才可修复，且有疤痕遗留。在此期（1）手术治疗。（2）加强营养。（3）在医护人员的指导下逐步进行功能锻炼。四、恢复期（1）需要保持良好心态，正确对待已出现的问题。（2）功能障碍－功能部位的挛缩畸形所致。在积极配合矫形手术时，加强功能锻炼，锻炼健侧的代偿。（3）体温调节紊乱，对冷、热敏感－由于烧伤使汗腺遭到破坏而失去了皮肤的调温能力。需要及时地散热及保暖。并发症的处理（一）低血容量性休克的预防和护理此为休克期护理要点，主要以补液维持有效血容量。成人浅度烧伤面积小于15％，小儿小于10％（非头部烧伤），可口服烧伤饮料补充液体的丢失，一般不需静脉补液；大面积烧伤患者必需采用静脉补液，根据烧伤的面积做出输液计划。1.补液的种类胶体、晶体、水2.补液量的计算根据烧伤程度计算补液量。一般Ⅱ度、Ⅲ度烧伤病人的补液量为：补充晶体和胶体的量（ml）、水分需要量3.补液的方法4.相关指标的观察尿、生命体征、精神状态、周围循环、口渴状况5.详细的记录（二）感染1.全身症状的观察和护理体温、脉搏／心率、呼吸、精神症状、胃肠道症状舌象、实验室检查2．严密观察创面：随时记录创面的色泽、水肿情况、渗液多少、臭味、创缘的肿胀、炎性浸润等。（三）肺炎肺部感染不仅是烧伤患者肺部并发症的首位，也是所有烧伤患者内脏并发症中最常见的。大面积烧伤患者多采用暴露或半暴露疗法，如保暖不够，易致患者受凉引起肺炎；呼吸道烧伤患者，呼吸道分泌物增多，并有粘膜坏死脱落，易引起肺部感染；另外也可发生吸入性及坠积性肺炎。因此，患者应定期翻身，指导患者有效咳嗽，俯卧位时，帮助患者拍背，有吸入性损伤的患者，雾化吸入2～4h一次。烫伤的预防