2018稳定性冠心病的诊断和治疗指南

2018稳定性冠心病的诊断和治疗指南中华医学会心血管病学分会中国医师协会心血管内科医师分会2007年制订的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》对我国稳定性冠心病（stablecoronaryarterydisease，SCAD）的防治工作起到了重要的指导作用。近10年来，由于循证医学证据的持续更新，对于SCAD病理生理机制的认识、疾病的诊断方法及治疗手段有了更加深入的理解。为此，对2007版指南进行了内容更新，为我国SCAD患者的诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。背景本指南对推荐类别的定义借鉴了国际通用的表达方式，具体如下。Ⅰ类：指已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。Ⅱ类：指有用和/或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用和/或有效，应用这些操作或治疗是合理的。Ⅱb类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和/或有效，可考虑应用。Ⅲ类：指已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。本指南对证据级别水平定义表述如下。证据水平A：证据基于多项随机临床对照试验或荟萃分析。证据水平B：证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据水平C：仅为专家共识意见和/或基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。本指南所指的SCAD包括3种情况，即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）之后稳定的病程阶段。定义慢性稳定性劳力型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧的、短暂的缺血缺氧临床综合征，通常为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感（心绞痛），可由运动、情绪波动或其他应激诱发。缺血性心肌病指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和/或舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。ACS之后稳定的病程阶段，通常无症状，表现为长期、静止、无典型缺血症状的状态。一、症状与心肌缺血相关的胸部不适（心绞痛）通常从以下4个方面描述：（1）部位：心肌缺血引起的胸部不适通常位于胸骨体之后，可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。（2）性质：胸痛常为压迫、发闷、紧缩或胸口沉重感，有时被描述为颈部扼制或胸骨后烧灼感，但不像针刺或刀扎样锐性痛。可伴有呼吸困难，也可伴有非特异性症状如乏力或虚弱感、头晕、恶心、坐立不安或濒死感。呼吸困难可能为SCAD的唯一临床表现，有时与肺部疾病引起的气短难以鉴别。胸痛发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。（3）持续时间：通常持续数分钟至10余分钟，大多数情况下3~5min，很少超过30min，若症状仅持续数秒，则很可能与心绞痛无关。（4）诱因：与劳累或情绪激动相关是心绞痛的重要特征。当负荷增加如走坡路、逆风行走、饱餐后或天气变冷时，心绞痛常被诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是劳累之后。含服硝酸酯类药物常可在数分钟内使心绞痛缓解。诊断典型和非典型心绞痛描述见表1。对于大多数患者，根据典型心绞痛病史即可初步确立诊断加拿大心血管病学会（CCS）将SCAD心绞痛分为4级。Ⅰ级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，但在强、快或持续用力时发生心绞痛；Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限；Ⅲ级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200m以内，或登楼一层引起心绞痛；Ⅳ级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。二、验前概率（pre-testprobability，PTP）了解病史后，可通过胸痛性质、性别、年龄3个因素，综合推断SCAD的PTP，即罹患SCAD的临床可能性（表2）。PTP可用于合理规划SCAD的诊断路径。对于左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）50%，并且胸痛典型者，建议直接行冠状动脉造影（coronaryangiography，CAG），必要时行血运重建。LVEF≥50%者，可根据PTP决定后续诊断路径：（1）PTP15%（低概率）：基本可除外心绞痛。（2）15%≤PTP≤65%（中低概率）：建议行运动负荷心电图作为初步检查。若诊疗条件允许进行无创性影像学检查，则优先选择后者。（3）66%≤PTP≤85%（中高概率）：建议行无创性影像学检查以确诊SCAD。（4）PTP85%（高概率）：可确诊SCAD，对症状明显者或冠状动脉病变解剖呈高风险者应启动药物治疗或有创性检查和治疗。三、体征心绞痛通常无特异性体征。胸痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有可能出现第三、第四心音和轻度的二尖瓣关闭不全，但均无特异性。体格检查对于鉴别由贫血、高血压、瓣膜病、梗阻性肥厚型心肌病引起的胸痛有重要意义。四、实验室检查评估心血管危险因素及判断预后的重要方法。五、心电图检查对于疑诊SCAD的患者，应行静息心电图检查。静息心电图正常并不能除外心肌缺血，但静息心电图能提供患者罹患冠心病的某些信息，如既往存在心肌梗死或复极异常等。静息心电图可作为患者病情发生变化时的心电参照。动态心电图有助于发现日常活动时心肌缺血的证据和程度。所有患者就诊时均建议行静息心电图（Ⅰ，C）；所有正发生或刚发生过胸痛，临床疑似ACS的患者均建议行静息心电图（Ⅰ，C）；对疑似伴有心律失常的SCAD患者建议行动态心电图监测（Ⅰ，C）。六、胸部X线检查胸痛患者应常规行胸部X线检查。对于SCAD患者，胸部X线不能为诊断或危险分层提供特征性信息。但胸部X线对某些可疑心力衰竭患者的评估是有意义的。另外，胸部X线有助于鉴别诊断肺部疾病。心绞痛症状不典型或疑似肺部疾病的患者建议行胸部X线检查（Ⅰ，C）；疑似心力衰竭的患者应考虑行胸部X线检查（Ⅰ，C）。七、超声检查静息经胸超声心动图可帮助了解心脏结构和功能。部分SCAD患者左心功能正常，但可见局部心室壁活动异常，这种情况提示罹患冠心病的可能性大。经胸超声心动图还有助于排除其他结构性心脏疾病，如瓣膜病、肥厚型心肌病等。另外，颈动脉超声检查若发现内膜中层厚度（intima-mediathickness，IMT）增加和/或存在粥样斑块，也提示罹患冠心病的可能性增加。所有患者均建议行静息经胸超声心动图检查（Ⅰ，B）；对未确诊动脉粥样硬化性疾病，且疑似SCAD的患者，应考虑行颈动脉超声检查，以明确是否存在IMT增厚和/或斑块形成（Ⅱa，C）。八、诊断心肌缺血的负荷试验（一）负荷心电图负荷心电图简单易行，对疑诊冠心病且中低PTP（15%~65%）患者，推荐行12导联负荷心电图。负荷心电图具有诊断意义的异常变化包括负荷运动过程中心电图2个以上导联J点后0.06~0.08s的ST段出现水平或下斜性下移≥0.1mV。但约15%的SCAD患者，具有诊断意义的ST段变化发生在负荷试验恢复期。具体推荐见表4。（二）负荷影像检查1.负荷超声心动图：有运动能力的患者首选超声心动图运动负荷试验，因其可提供生理状态下的数据，如运动时长和运动量，心率、血压和心电图变化等。如患者静息状态下存在室壁节段性运动异常，和/或患者不能进行充分运动时，建议行药物负荷检查。多巴酚丁胺可作为负荷药物。负荷超声心动图只能以室壁增厚异常作为缺血的标志，心肌声学造影超声心动图还可额外评估心肌灌注水平，但其临床应用经验还不多。2.核素心肌负荷显像（SPECT/PET）：99Tcm标记的放射性药物是最常用的示踪剂，配合单光子发射CT（singlephotonemissioncomputedtomography，SPECT）行运动试验。由于201Tl放射性更强，现在已不常应用。SPECT较运动心电图能更精确地诊断冠心病。当患者无运动能力时，可使用药物负荷。腺苷是常用的负荷药物，通过激活A2A受体，可使心肌达到最大充血状态，而诱发缺血。但腺苷同时作用于A1、A2B和A3受体，可能诱发气管痉挛，因此多巴酚丁胺、瑞加德松（选择性A2A受体激动剂）可作为其替代用药[16]。无上述药物时可考虑使用三磷酸腺苷替代。使用正电子发射断层扫描（positronemissiontomography,PET）进行心肌灌注显像，图像质量、诊断准确性优于SPECT[17]。但SPECT应用更为广泛，价格相对便宜。PET在诊断SCAD方面不常使用，但在微血管疾病中对于血流定量具有独特优势[18]。运动或药物负荷影像学检查的推荐详见表5。九、冠状动脉CT血管成像冠状动脉CT血管成像（CTA）有较高的阴性预测价值，敏感度为95%~99%。若冠状动脉CTA未见狭窄病变，一般可不进行有创性检查。对于PTP为中低度（15%~65%）的疑诊SCAD者，冠状动脉CTA的诊断价值较大。冠状动脉CTA的特异性较低，为64%~83%。随着PTP的增加（尤其是年龄的增加），钙化越来越常见，而钙化会显著影响CTA对狭窄程度的判断，可能高估狭窄程度。因此，CTA对此类患者仅能作为参考。对CTA的推荐详见表6。十、CAG对无法进行负荷影像学检查[31]、LVEF50%且有典型心绞痛症状的患者，或从事特殊行业（如飞行员）的患者，CAG在SCAD的确诊或排除中有较高价值。经无创性检查危险分层后若需确定是否需行血运重建治疗，则应行CAG检查。对高PTP伴有典型性胸痛，或临床证据提示不良事件风险高的患者，可不进行无创性检查，直接行早期CAG以确立血运重建策略。CAG检查发现心外膜下冠状动脉直径狭窄超过50%，且患者有典型心绞痛症状或无创性检查显示患者有心肌缺血证据，可诊断为冠心病。危险分层对诊断为SCAD的患者，应进行危险分层以指导治疗决策。各种危险分层方法的适用人群不同，主要方法如下：（1）依据临床情况进行危险分层适用于所有的患者；（2）依据左心室功能进行危险分层适用于绝大多数患者；（3）依据对负荷试验的反应进行危险分层适用于大多数患者；（4）依据CAG进行危险分层适用于选择性的患者。本指南为危险分层提供了统一的标准：低风险是指年死亡率1%，中等风险指年死亡率1%~3%，高风险指年死亡率3%[32]。各种无创检查方法判断预后风险的定义见表7，其用于危险分层的推荐见表8、9。长期动态评估有冠心病病史的SCAD患者，其病情可能长期稳定，也可能出现变化，如病程中发生不稳定性心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等。在病程的某个阶段，部分患者可能需要进行血运重建治疗。对首次评估为低危，但其危险程度可能发生了变化的患者，建议定期再次评估，以便准确掌握其病情变化（表10）。治疗建议根据临床症状学（特别是心绞痛严重程度）、PTP及必要的无创性检查方法对预后的评价来进行诊疗决策（图1）。一、药物治疗SCAD患者接受药物治疗有两个目的，即缓解症状及预防心血管事件。（一）缓解症状、改善缺血的药物目前缓解症状及改善缺血的药物主要包括三类：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂（CCB）。缓解症状与改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中β受体阻滞剂同时兼有两方面的作用。1.β受体阻滞剂：只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为SCAD患者的初始治疗药物。β受体阻滞剂通过抑制心脏β肾上腺素能受体，减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压以减少心肌耗氧量，还可通过延长舒张期以增加缺血心肌灌注，因而可以减少心绞痛发作和提高运动耐量。目前更倾向于选择性β1受体阻滞剂，如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔。应用β受体阻滞剂治疗期间心率宜控制在55~60次/min。β受体阻滞剂常用药物剂量见表11。2.硝酸酯类：硝酸酯类药物为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状[47]。舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛急性发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟预防使用。心绞痛发作时，可