流感诊疗方案(2018年版)

流感诊疗方案（2018年版）解读虎门社卫张医师2018年1月23日目录流行病学临床表现诊断建议治疗原则流行病学最显著的特点造成不同程度的流行引起每年流行，流行具有季节性发病率高，人群普遍易感01020304发病率为各种传染疾病之首突然暴发，迅速扩散，易传染020301流感样病例就诊百分比高于过去三年同期水平。流感病毒检测阳性率已达往年高峰水平。流感确诊住院和死亡病例数也有所上升。2017-2018流感流行形势04暴发疫情报告数远高于去年同期。2017年入冬以来，我国南北方省份流感活动水平上升较快，当前处于冬季流感流行高峰水平。全国流感监测结果显示本次冬季流感活动强度要强于往年。05流感活动水平仍呈现上升态势。病原学分为甲、乙、丙、丁四型丙型流感病毒可感染人类和猪，但感染后症状轻微。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。甲型流感病毒除感染人外，在动物中广泛存在，如禽类、猪、马、海豹以及鲸鱼和水貂等。01020304乙型流感病毒在人体内循环并引起季节性流行，最近数据显示海豹也可被感染。0506丁型流感病毒主要影响牛，是否导致人发病并不清楚。传染源流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。感染后3～5小时即可复制排出病毒。发病第24-48小时是病毒排出的高峰。一般持续排毒3-6天婴幼儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过1周。受感染动物也可成为传染源。01020304传播途径传播途径123流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。接触被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通过直接接触受感染的动物或受污染的环境而获得。近距离密切接触可发生有限传播。易感人群人群普遍易感接种流感疫苗可有效预防相应亚型、毒株的流感病毒感染较高比例的隐性传染控制难度大目录流行病学临床表现诊断建议治疗原则1-7天，多为2-4天突发高热咳嗽（常为干咳）咽痛、流涕或鼻塞头痛肌肉和关节痛全身不适部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于儿童乙型流感潜伏期胃肠道症状020301临床表现流感样症状并发症流感病毒性肺炎季节性流感所致的病毒性肺炎主要发生于婴幼儿、老年人、慢性心脏、肺部疾病及免疫功能低下者。心脏损伤心肌炎、心包炎、严重出现心力衰竭。神经系统损伤脑膜炎、脑脊髓炎、横断性脊髓炎、急性坏死性脑病、局灶性神经功能紊乱、吉兰-巴雷综合征。其他多器官功能衰竭、弥漫性血管内凝血等。并发症继发细菌性肺炎--发生率为5-15%，流感起病后2-4天病情进一步加重。--出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性罗音及肺实变体征。--外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多。--以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），肺炎链球菌或流感嗜血杆菌等为主。其他病原菌感染所致肺炎包括衣原体、支原体、嗜肺军团菌、真菌（曲霉菌）等。其它病毒性肺炎常见的有鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，COPD患者中发生率高，并可使病情加重。诱发或加重原有疾病慢性呼吸疾病急性发作；心血管疾病发作；糖尿病加重等等。指患流感后可能出现病情较重，病死率较高人群重症病例的高危人群年龄5岁的儿童（2岁更易发生严重并发症）。年龄≥65岁的老年人。伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)。肥胖者（体重指数大于30)。妊娠期妇女。12345儿童发生流感重症、流感相关并发症的风险高儿童因呼吸道保护屏障发育不完善，流感病毒引起的喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见。儿童因季节性流感住院并发肺炎、中耳炎的比例达10-27%。常存有呼吸系统、心血管系统等原发病，因此感染后病情多较重，病情进展快，发生肺炎率高于青壮年人。流感和肺炎是65岁老年人第5位疾病死亡原因。其他系统损伤主要包括流感病毒性心肌炎导致的心电图异常、心功能衰竭、急性心肌梗塞，也可并发脑炎以及血糖控制不佳等。流感对老年人群的影响123流感可加重原有疾病的慢性疾病患者02OPTION01OPTION03OPTION01OPTION20%-30%COPD急性发作与流感病毒诱发引起。30%慢性支气管哮喘发作由流感病毒诱发引起。流感病毒诱发引起充血性心脏衰竭。流感病毒可加重糖尿病病情，使糖尿病患者住院风险增加6倍。诱发慢性呼吸系统疾病发作诱发慢性心脏疾病发作加重糖尿病病情流感对妊娠妇女的影响中晚期妊娠妇女感染流感病毒后除发热、咳嗽等表现外，易发生肺炎，迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至急性呼吸窘迫综合征（ARDS），可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内。01可诱发原有基础疾病的加重，病情严重者可以导致死亡。发病2天内未进行抗病毒治疗者病死率明显增加。0203实验室检查白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。血常规0102血生化病原学及相关检测病毒核酸检测。快速抗原检测。血清学检测。病毒分离培养。采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检。影像学检查并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。儿童病例肺内片状影出现较早,多发及散在分布多见，易出现过度充气，影像学表现变化快，病情进展时病灶扩大融合，可出现气胸、纵隔气肿等征象。目录流行病学临床表现诊断建议治疗原则有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性。流感病毒核酸检测阳性。流感病毒分离培养阳性。急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。出现上述流感临床表现，有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病。发热，体温≥38℃伴有咳嗽或咽痛，缺乏其他实验室判断依据诊断临床表现流行病学史病原学检查流感样病例临床诊断病例确定诊断病例23重症病例重症病例持续高热＞3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛。1呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀。2神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等。3严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。4合并肺炎。5原有基础疾病明显加重。6危重病例脓毒性休克03危重病例01呼吸衰竭02急性坏死性脑病04多脏器功能不全05出现其他需进行监护治疗的严重临床情况鉴别诊断普通感冒?其他类型上呼吸道感染?其他下呼吸道感染?流感和普通感冒的主要区别流感普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠状病毒等流感病原学检测阳性阴性传染性强弱发病的季节性有明显季节性(我国北方为11月至次年3月多发)季节性不明显发热程度多高热（39-40°C），可伴寒颤不发热或轻、中度热,无寒颤全身症状重，头痛、全身肌肉痠痛、乏力轻或无病程5-10天5-7天并发症可合并肺炎、中耳炎、心肌炎、脑膜炎或脑炎少见发热持续时间3-5天1-2天目录流行病学临床表现诊断建议治疗原则流感的治疗原则根据病情严重程度评估确定住院治疗或门诊治疗。01尽早使用抗流感病毒药物治疗，尤其是重症流感高危人群。--可以缓解流感症状、缩短病程，降低并发症发生率、降低病死率。02避免盲目或不恰当使用抗菌药物，仅在继发细菌性感染时才考虑使用。03对症治疗高热者可进行物理降温，或应用解热药物。01020304咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。减少不必要的静脉输液。奥司他韦1234重症高危人群及重症患者，应尽早（发病48h内）抗病毒治疗，不必等待病毒检测结果。--发病2天内应用抗病毒药物=唯一保护因素。重症或危重症病例剂量加倍，疗程延长。发病时间超过48h，症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗病毒治疗。无重症高危因素的患者，发病时间不足48h，为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗抗病毒治疗01020304可早期抑制病毒在体内的复制传播，保护更多正常的呼吸道上皮细胞。抑制病毒对机体免疫系统的进一步影响，从而减轻中毒症状、缩短病程、减少并发症的发生。减少病毒排出，降低传染性，有利于流行控制。保护其他易感人群、高危病人和医护工作者。早期经验性诊断和治疗的益处抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂奥斯他韦扎纳米韦帕拉米韦RNA聚合酶抑制剂法匹拉韦病毒融合阻断剂阿比多尔英加韦林M2离子通道抑制剂金刚烷胺金刚乙胺01020304中医中药奥司他韦的用法对甲型、乙型流感均有疗效疗程5天重症病例增加剂量，延长疗程慎用金刚烷胺类制剂我国食药监局于2012年5月对含盐酸金刚烷胺的OTC说明书进行修订。对于仅用于儿童的氨金黄敏颗粒、小儿氨酚烷胺颗粒、小儿复方氨酚烷胺片，删除“1岁以下儿童应在指导下使用”，增加“因缺乏新生儿和1岁以下婴儿安全性和有效性的数据，新生儿和1岁以下婴儿禁用本品”。对于可用于儿童，也可用于成人的氨酚烷胺那敏胶囊，将“5岁以下儿童应在医师指导下使用”修订为“5岁以下儿童不推荐使用”。发热对人体的影响本质上发热不是一种疾病是一种防御机制增强免疫功能抑制病原微生物利弊增加基础代谢率改变神经功能增加心肺负荷影响消化功能体温升高对病原体具有抑制作用减少体内病毒负载减少病毒排出量缩短病毒排时间抑制肺炎链球菌等病原体的增殖体温升高退热药物如何选用？退热药物对乙酰氨基酚尼美舒利阿司匹林安乃近糖皮质激素布洛芬可致中性粒细胞数减少，儿童不推荐应用与其他退热剂退热效果相当，但增加胃溃疡和胃出血风险；影响血小板功能，增加出血概率；儿童患病毒感染性疾病时，增加Reye综合征风险。不推荐阿司匹林作为退热剂在儿童中应用。不良反应有低体温、胃肠出血和无症状肝酶升高；对乙酰水杨酸或其他非甾体抗炎药过敏者禁用因该药引起多起严重不良反应，葡萄牙、爱尔兰等国家已终止或限制该药的应用。1243123鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报道，反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热!急性发热的退热处理推荐药物：对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿最常用的退热剂。医院感染控制执行“标准预防”原则。药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等。接种流感疫苗是预防流感最有效的手段。推荐老年人、儿童、孕妇、慢性病患者和医务人员等流感高危人群，应该每年优先接种流感疫苗。预防疫苗接种药物预防标准预防23流感疫苗接种注意事项接种对象禁忌人群接种时间流感疫苗一般是在流感流行前1－2个月接种比较合适，流感流行在我国主要集中在每年的11月到来年的3月左右，所以流感疫苗的接种时间一般安排在9月到11月，长江以南的地区，天气冷得晚，所以疫苗的接种时间一般集中在10－12月，广东地区接种疫苗从9月开始可以持续到来年的2月左右。1.6-35个月的婴幼儿；2.60岁以上的老年人；3.慢性病患者及体弱多病者；4.医疗卫生机构工作人员，特别是一线工作人员；5.小学生和幼儿园儿童；6.养老院、老年人护理机构、托幼机构工作人员；7.服务行业从业人员，特别是出租车司机、民航、铁路、公交司乘人员，商业及旅游服务从业人员等；8.经常出差、出国人员；重要工作岗位人群等。流感疫苗禁止接种人群1、对鸡蛋或疫苗中其他成分(如新霉素等)过敏者；2、格林巴利综合症患者；3、孕妇；4、急性发热性疾病患者；5、慢性病发作期；6、严重过敏体质者；7、医生认为不适合接种的人员。注意个人卫生，要勤洗手，常用冷水洗脸，不随地吐痰、不随便擤鼻涕以减少空气飞沫传播流感病毒。勤开窗户，保持寝室、教室的空气流通。每天通风至少2次，每次不少于20分钟。其次，保持居室的清洁卫生加强体育锻炼，积极参加户外活动，提高耐寒能力，