积水潭医院-髋臼骨折

髋臼骨折北京积水潭医院创伤科吴新宝国际上从20世纪60年代开始对髋就骨折进行系统的诊断`分型研究以及手术治疗，髋臼骨折较其他关节内骨折的治疗水平相对落后。我愿从上世纪九十年代开始首先系统`全面地引进国际上先进的髋臼治疗理念。资料总结1978-1992，我院共收治髋臼骨折患者73人：保守治疗61人手术治疗12人存在问题缺乏统一的分型标准影像学资料简单手术复位及固定不满意治疗不规范复位不满意，多根针固定不牢靠克氏针脱入盆腔，严重的创伤性关节炎。发展为后脱位发展为后脱位克氏针脱入盆腔，严重的创伤性关节炎复位不满意，多根针固定不牢靠复位不满意，多根针固定不牢靠克氏针脱入盆腔，严重的创伤性关节炎发展为后脱位复位固定不当固定不牢靠，使头臼关系逐渐失去完整性而发生骨性关节炎股骨头坏死，创伤性关节炎发生术后发生脱位共对11例患者进行了随访Merled.Aubingne和Postel的评分标准优：2例良及一般：4例差：5例髋臼骨折解剖复杂诊断`分型困难手术入路选择术中复位`固定难高能量损伤，受伤机制复杂伴有关节面压缩的骨折入路选择不正确，导致骨折无法复位固定不恰当术后脱位髋臼的解剖正常髋臼向外`下`前倾斜髂骨翼平面和闭孔平面之间的夹角大体接近90度。俯卧位从坐骨结节经髋臼后壁，直线向上对着髂骨的臀肌粗隆。此线平行于坐骨大切迹下缘，沿此线做内固定是骨质最厚实的部位。仰卧位髂前下棘和髋臼顶上缘与骶髂关节上关节面下缘之间的连线夹角约15°-30°为内`外固定提供骨质厚实的部位：髂骨嵴髂骨的骶髂关节处髋臼顶部后壁坐骨结节耻骨及耻骨联合宽臼是由髂骨`坐骨及耻骨三块骨共同组成，称为无名骨或称为髋骨。这三块骨在骨骺闭合之前由“Y”型软骨相连，在骨骺闭合之后，相融合为一体。髋骨骨折除对关节面骨折部分进行复位和固定外，对其支撑部分进行复位和固定同样重要。髋臼被包含在一个弓形中这个弓形包括两个臂：后柱：髂骨—坐骨柱前柱：髂骨—耻骨柱（两个臂的夹角约为60°）后柱（髂骨——坐骨柱）由髂骨合坐骨组成，它很厚实，可为内固定提供可靠的支持，他的横截面为一三角形，它有三个面：＊内侧面——四边体＊后侧面——臼的后壁及坐骨结节＊前外侧面——臼的外侧面前柱（髂骨——耻骨柱）由髂骨和耻骨组成，从髂嵴前方的顶点到耻骨联合，此柱向前及向内侧凹陷，所形成的弓由腹股沟韧带连接，此柱可分为三部分：髂骨部分髋臼部分耻骨部分髋臼的血运髋臼周围有广泛的肌肉附着，并且有众多的血管环，所以其血液供应很丰富。髋臼的血运髋臼的血运髋骨内部结构和负重的关系三组主要骨小梁系统：骶骨——髋臼低估——坐骨低估——耻骨1。骶骨-髋臼2。骶骨-坐骨3。骶骨-耻骨4。髂骨-髋臼髋臼的生物力学髋臼的生物力学BW：体重ABD：外展力JRF：关节压应力BWxa=ABDxb髋臼的生物力学正常单腿站立情况下：JRF=2.5-2.8xBW摆动期：JRF=0.1-0.5xBW髋臼的生物力学跳跃时：JRF=4.8-5.5xBW无防备跌倒时：JRF=8xBW髋臼的生物力学坐位时：JRF=1.0-1.8xBw半卧位时：JRF=0。8-1。2xBw髋关节接触压力的变化行走单腿负重期时：平均压力=3-5Mpa行走摆动期时：平均压力=0.5Mpa（Hodge等经内置在假体上的仪器进行测量）髋关节接触压力的变化从座位站起时对后壁的压力最大18Mpa行走时的峰值：5-10Mpa负重与接触面积的关系JRF=0.2-0.3XBW时：股骨头仅和前壁及后壁接触JRF=0.5XBW时：股骨头开始和髋臼顶接触JRF＞1。0XBW时：股骨头和整个关节面均匀接触病理性生物力学股骨头和髋臼关节面之间的接触不完整时，会产生局部压力过大，软骨受到破坏，从而导致创伤性关节炎的发生。病理性生物力学由于主要负重区在股骨头和髋臼顶之间，所以它们之间的完整性对于判断预后很重要！病理性生物力学压力集中在局部，从而产生骨性关节炎软骨磨损，骨赘形成骨赘增大，顶硬化密度高关节间隙变窄，临床症状囊性变骨性融合病理性生物力学髋臼骨折后，即使解剖复位并愈合，头臼之间的正常生物力学关系也会丧失（不负重下，头和髋臼顶也会接触）。髋臼骨折的受伤机制髋臼骨折时暴力作用于股骨头和髋臼之间而产生的结果暴力从四个部位而来：大粗隆膝部（屈膝状态）足部（伸膝状态）骨盆后方受伤是根据髋关节所处的位置和暴力作用的方向而决定骨折类型。如髋关节处于屈或伸`内旋或外旋`收或展时，暴力从以上四个部位之一而来，所造成的骨折或脱维各不相同。暴力来源于大粗隆：（沿股骨颈轴线传导）髋关节处于外展内收中立位内旋后下部骨折外旋前下部骨折髋关节处于不同的外展内收位内收高位横断骨折外展地为横断骨折暴力来源于膝部：（沿股骨干轴线传导）髋关节处于屈曲90度位内收后部骨折，后脱位外展后柱或横断骨折髋关节处于不同屈曲位小于90度后部骨折大于90度后壁下部骨折暴力来源于足部：伸膝状态）髋关节屈曲：主要发生在踩刹车时撞车，易造成后壁上部及横断骨折。髋关节伸直：主要发生在高处跌落，髋常外展，易造成横断骨折。暴力来源于腰骶部：主要发生在站立弯腰（屈髋）位时，重物砸在腰骶部，常常造成后壁骨折。由于高能量损伤越来越多，损伤机制也越来越复杂，常常是几个不同来源的暴力同时作用而造成复杂的骨折类型[车祸在宽臼骨折的发生中占70﹪以上。]髋臼的影像学离体骨盆的骨性解剖用铅丝标记，然后分别拍摄：骨盆正位`髋臼正位`髂骨斜位`闭孔斜位髋臼影像学包括X线平片CT扫描三维CT+图像处理X线平片：骨盆正位患髋正位闭孔斜位髂骨斜位㈠骨盆正位放射线球管中心对准耻骨联合骨盆正位观察内容少见的双侧髋臼骨折骨盆环前方的骨折，骶骨骨折闭孔环髋骨翼的骨折骨盆环上一处或多处关节脱位㈡患髋正位放射线球管中心对准患侧股骨头六个基本放射学标记髋臼壁的前缘髋臼壁的后缘髋臼顶泪滴髂骨坐骨线骨盆入口线（髂耻线）㈢髂骨斜位健侧抬高45°，球管中心位于股骨头上方髂骨斜位髂骨的后缘坐骨棘-后柱髋臼的前缘髂骨翼㈣闭孔斜位患侧抬高45°，球管中心位于股骨头上方闭孔斜位髋臼后缘骨盆入口线（前柱的基本线）闭孔环及其形成此环的骨髂骨翼的截面CT诊断进一步显示前壁或后壁的骨折块确定关节内是否有游离骨块可以判断臼缘骨折处是否有压缩判断脱位的存在显示骶髂关节的情况骶髂关节上方，显示髂骨翼的形状和厚度。显示骶髂关节和髂骨翼显示骶髂关节和髂骨翼紧贴坐骨大切迹的下方通过前方为髂前下棘的上方，经髋臼顶的上方向后达坐骨大切迹。显示髋臼顶的软骨下骨，前方为髂前下棘此层是对髋臼顶骨折线进行分析的重要层髋臼顶为球形，象一定王冠环形绕在股骨头横断面的周围。髋臼区域，股骨头对应的前后柱由髋臼窝分开。髋臼区域，股骨头对应的前后柱由髋臼窝分开，向后为坐骨棘。后缘在坐骨小切迹处很宽前壁逐渐消失，坐骨支出现。仍可看到后壁，后壁比前壁向下多延伸1cm向前依次为：坐骨耻骨切迹，闭孔环和耻骨上支。最后一层，显示耻坐骨支和耻骨联合A：一个或两个助的骨折B：横断骨折C：外/前后壁骨折；外/后前壁骨折三位的CT应用立体显示髋臼骨折情况整体判断骨折移位程度可将股骨头取出——更清楚地展示髋臼骨折线。临床表现㈠髋臼骨折多为高能量损伤，受伤机制比较复杂。仔细询问病史，了解受伤机制全面细致的物理检查，以避免漏诊先抢救生命及其它急症全套X线平片及CT㈡髋关节后脱位有典型的后脱位体征多见于后壁`横断伴后壁骨折立即进行闭合复位闭合复位失败是急诊手术的适应症㈢髋关节中心型脱位五典型体征多发生在双柱`横断及T形骨折股骨头随远骨折端向内移位㈣创伤性休克严重创伤骨折端大量出血颅脑及胸腹部损伤㈤腹膜后血肿腹膜后组织松弛，出血易扩散常形成出血综合症可出现腹肌紧张，麻痹性肠梗阻不能盲目性开腹探查术㈥合并损伤1股骨头损伤股骨头骨折肉眼可见的软骨磨损`凹陷微观损伤2神经损伤坐骨神经损伤：坐骨神经损伤率12.2﹪。如果有后脱位存在，则可达18.3﹪。所以术前一定要仔细检查并做好记录。股神经损伤：很少发生，可见于前柱骨折。3血管损伤股骨头血运损伤髋臼壁血运损伤盆腔周围血管损伤4关节内骨块嵌卡来源：后壁机制：原始嵌卡，继发嵌卡诊断：难复性脱位5Morel_Lavelle损伤大粗隆处皮肤挫伤或血肿形成抽出血肿并加压包扎时机成熟在手术6尿道损伤髋臼骨折本身不直接损伤尿道，常常是合并骨盆前方的骨折而造成尿道的损伤。7合并全身多发伤先抢救生命防止漏诊如合并同侧下肢骨折，则先处理下肢。髋臼骨折的治疗保守治疗？手术治疗？1患者情况年龄骨的质量合并症2患者情况稳定性部位移位稳定性完整性（关节的对称性）失去完整性会影响功能Roew1961,Steward1954半脱位是切开复位的指征失去完整性完整性存在（对称）失去完整性后壁骨折闭孔斜位大于40﹪失去完整性失去完整性部位通过髋臼顶部的骨折会影响最终功能Letournel1964Natta19861986MattaRoofArcAngle：大于45°—末涉及顶—非手术治疗小于45°—涉及顶部—手术治疗Vharas等根据静态力学研究证实前部髋臼顶内侧髋臼顶后部髋臼顶移位大于3毫米（尤其通过顶部）的骨折会影响最终结果Matta1986CT扫描可很好地判断移位程度RoweandLowell(1961J.B.J.S)93例总结：非手术好；手术差！低能量损伤50例均为无移位或仅内壁有移位的老年患者非手术好RoweandLowell(1961J.B.J.S)高能量损伤43例后壁17例{涉及顶部26例{非手术9。Poor6手术8。Good8非手术10。Poor10手术16。Good13MarvinTile220例总结解剖复位是获得长期良好功能的基础治疗结果和外科医生的经验有关Matta认为有移位的髋臼骨折，通过闭合方法不能达到解剖复位。移位超过3毫米尤其是通过顶部的骨折，则需切开复位。关节内骨折解剖复位牢固固定早期功能锻炼适应症无移位骨折有医疗禁忌症陈旧的双柱骨折伤前有骨关节病局部感染保守治疗的方法卧床牵引被动小心活动8周扶拐下地，10——12周负重手术治疗适应症有移位不稳定的髋臼骨折伤后三周以内手术时机根据患者的总结情况各器官功能检查正常无感染症状（发烧）最佳时机：4-9天Letournel,matta手术时机很少急诊手术合并难复性髋关节后脱位合并血管损伤手术时机延迟的手术会使复位困难，并影响最终的结果。Letournel,matta(3Weeks)术前准备应用抗生素清洁灌肠患肢及皮肤的准备认真研究影像学片术前准备不做股骨部骨牵引绝对避免大粗隆古牵引促使腹部切口良好愈合腹部造漏口尽可能远离前方入路保持造漏清洁如果决定手术术前准备同侧肢体膝部`胫骨`踝部骨折一期处理，二期再行髋臼骨折的手术。同侧股骨颈`粗隆间`股骨干可同期先于髋臼骨折处理。手术治疗要达到的目的解剖复位稳定固定早期功能锻炼髋臼骨折手术入路的选择对于髋臼骨折：不存在一个适应于所有骨折类型的理想手术入路正确的手术入路选择准确的骨折分型仔细的影象学研究术者的经验皮肤及异位骨化因素骨折类型和手术入路的选择常用髋臼骨折手术入路Kocher-Langenbeck入路（后）髂骨腹股沟入路（前）髂骨股骨入路（侧）扩展的髂骨股骨入路（侧）放射状入路前后联合入路Letournel--Judet分类单一骨折后壁骨折后柱骨折前壁骨折前柱骨折横形骨折复合骨折T形骨折横形伴后壁骨折后柱伴后壁骨折前方伴后方半横形骨折双柱骨折后壁骨折后柱骨折后柱伴后壁骨折Kocher-Langenbeck入路前壁骨折前柱骨折前方伴后方半横形骨折髂骨腹股沟入路横行骨折大部分情况下Kocher-Langenbeck入路前方移位大且骨折