教学设计研究的昨天、今天和明天

腹部损伤概述发病率：平时0.5%-2%；战时2%-8%多数腹部损伤涉及内脏损伤而伤情严重，死亡率可高达10-20%。绝大部分内脏损伤需要进行早期手术治疗。趋势：随着我国交通发达，交通事故导致的平时腹部损伤发生率、死亡率明显上升。分类一、按伤型分：（一）开放性伤：战时多见1、穿透性伤：多伴内脏伤（90%以上）2、非穿透性伤（二）闭合性伤：平时多见，严重在于“内脏损伤？”，易忽视！二、按损伤原因分：钝器伤、锐器伤、火器伤及由侵入性医学检查治疗（如临床上行穿刺、内镜检查、钡灌肠、刮宫或腹部手术等诊疗措施）引起的腹部损伤称医源性损伤。病因病理实质性器官：（肝、脾、胰等）组织结构脆弱、血供丰富、位置比较固定，受伤后易发生破裂并引起内出血。腹部损伤空腔脏器：（胃、肠、胆囊等）在充盈状态下损伤易发生破裂并引起腹膜炎。临床表现一、全身情况无内脏损伤：全身情况变化不大，无发热及休克征象，短期内症状逐渐缓解。内脏损伤：恶心、呕吐、腹胀、呕血、便血或血尿；实质性器官破裂：出血性休克征象；空腔脏器破裂：早期强烈的化学性腹膜刺激和剧烈腹痛，可因大量炎性渗血而出现低血容量性休克，晚期由于细菌感染可继发感染性休克。二、局部症状与体征腹痛是腹部损伤的主要症状，疼痛的部位、性质和范围，与受伤的部位、致伤作用力的大小和伤情的严重程度有关。一般来说，腹痛最早出现，最明显的部位常是受伤脏器的所在位置。空腔脏器破裂可引起明显的腹膜炎体征，实质性器官破裂也可有腹膜刺激征，但并不剧烈。腹部体征：视：开放性损伤可见伤口；闭合性损伤局部可见瘀斑。触：压痛和腹肌紧张较显著的部位往往是损伤脏器所在。叩：腹腔内积血或渗液超过500ml时，可叩诊出移动性浊音，腹穿有血性或脓性液体。胃肠破裂可有肝浊音界缩小或消失；肝脾破裂后肝浊音界可增宽。听：肠鸣音减弱或消失。实验室与其他检查一、实验室检查1.血常规：红细胞计数、血红蛋白、红细胞比积进行性下降，提示有内出血；白细胞计数、中性白细胞比例增加多因腹内出血所致，或为空腔脏器破裂继发腹膜炎引起。2.淀粉酶：血、尿淀粉酶升高提示有胰腺损伤；十二指肠损伤时血清淀粉酶也会升高。二、X线检查胸、腹透视或照片，可气腹征、腹腔积液以及某些脏器的大小、形态和位置的改变：腹膜后有积气而肾外形正常、轮廓清晰，提示十二指肠有腹膜后破裂；腹膜后有血肿时，腰大肌阴影可消失；肝脾破裂时可见该侧膈肌升高等。同时应注意有无肋骨、骨盆骨折等。三、诊断性腹腔穿刺适用于闭合性损伤怀疑有腹腔内出血或空腔脏器穿孔者。应观察其性状（血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁），借以推断哪类脏器受损。阴性结果不能完全排除内脏损伤，必要时可变换部位再行穿刺。对严重腹胀、晚期妊娠、广泛性肠粘连及躁动不能合作者，不宜作腹腔穿刺。四、诊断性腹腔灌洗用于腹腔穿刺阴性而又高度怀疑腹内脏器损伤者。检查结果符合以下任何一项，即属阳性：①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物；②显微镜下红细胞计数超过100×109/L或白细胞计数超过0.5×109/L；③淀粉酶超过100索氏单位；④灌洗液中发现细菌。五、B超、CT和MRI主要能对实质性脏器损伤作出定位诊断，尤其对实质性脏器损伤尚无腹腔内出血的早期诊断优于腹腔穿刺，可作动态观察。对于胰腺损伤，CT优于B超检查。MRI比CT有更高的诊断准确性。六、腹腔镜检查对早期诊断及鉴别诊断或治疗有较高价值。七、血管造影腹腔动脉选择性造影能帮助确定脏器损伤、血管出血的部位。数字减影血管造影最适合血管损伤的诊断。诊断与鉴别诊断一、诊断要点（诊断思路）（1）有无内脏伤？①了解受伤情况：暴力程度、性质、作用部位及伤后的病情发展等；②全身系统检查和腹部重点检查：重点在腹部受暴力的部位。注意腹膜刺激征、肝浊音界、移动性浊音、肠鸣音变化及直肠指检。反复对比检查。③必要的化验和辅助检查：④剖腹探查（腹腔镜探查）（2）何种脏器伤？首先确定是哪类脏器损伤，再考虑是哪个脏器损伤。①腹痛程度：胃、十二指肠、胆囊、胰腺、小肠、结肠、感染、出血递减；②腹痛与腹膜刺激征最严重部位是受伤脏器所在；③膈肌刺激征者示上腹部脏器伤；④暴力直接作用部位与受伤脏器一致；⑤低位肋骨骨折多伴肝、脾损伤；⑥排尿困难、血尿和会阴部痛者，多有泌尿系损伤。有下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：①早期出现休克征象者，特别是出血性休克；②持续性甚至进行性加重的腹部剧痛，伴恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显腹膜刺激征者；④有气腹表现者；⑤腹部出现移动性浊音者；⑥有便血、呕血者；⑦直肠指诊前壁有压痛或波动感，或指套染血者；⑧腹穿、B超、X线、CT等检查有明显阳性证据者。（3）是否多发伤？可能的伤情：①腹内某脏器多处损伤；②腹内一个以上脏器损伤；③腹腔外的合并伤。④腹部以外的损伤累及腹内脏器。腹内脏器损伤的特点1.脾破裂①左上腹及左季肋区有外伤病史。②休克、恶心、呕吐、腹胀及左肩部放射性疼痛；叩诊脾区可有固定的扩大的实音区，腹膜刺激征以左上腹为甚。③红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积可出现进行性下降。④X线腹部平片可见脾区阴影扩大，腰大肌阴影不清楚及左膈肌抬高。⑤诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗为血性液体。⑥B超与CT检查可见脾区积血及脾脏破损。2.肝破裂①有右侧胸腹部外伤病史。②右上腹部疼痛，向右肩部放射，口渴、恶心、呕吐，心慌、气促、面色苍白；触诊时右上腹有明显压痛、反跳痛、腹肌紧张及肝区叩击痛。出血较多时可出现休克，腹部有移动性浊音。③腹腔穿刺可抽出不凝固血液。④X线摄片可见右膈肌升高；B超可CT检查可发现液性暗区、肝脏移位等。3.胰腺损伤①有上腹部穿透伤或严重挤压伤史。②轻度损伤早期多无特殊临床症状和体征。较重损伤者伤后即出现上腹部剧烈疼痛、呕吐，甚至休克。③较重的胰腺损伤腹膜刺激征为阳性，肠鸣音减弱或消失。④血清淀粉酶增高，腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶升高，若高于100U/dl，更具有早期诊断意义。4.十二指肠及小肠损伤①有钝性或锐性暴力损伤史。②损伤后即有腹痛，并很快呈全腹性剧烈疼痛，伴恶心、呕吐。③损伤早期即可产生腹膜炎体征，亦可叩出移动性浊音。④X线检查可发现膈下游离气体。腹穿可抽出肠内容物5.结肠及直肠损伤①有腹部暴力损伤史。②损伤后即有腹痛，可出现全腹性疼痛，伴恶心、呕吐。③损伤后可出现腹肌紧张，压痛反跳痛。④腹穿可抽出肠内容物。二、鉴别诊断1.下胸部损伤：可有胸闷、呼吸困难等症状，大量血胸时可有休克，胸穿可抽出不凝固血性液体，胸部X线片检查可发现血胸、气胸或肋骨骨折等。2.肾损伤：肾与脾及肝毗邻，有时容易误诊。肾损伤主要表现为腰部胀痛，肉眼或镜下血尿，腹腔穿刺一般为阴性，但严重损伤时血液也可从后腹膜渗入腹腔。CT检查可确诊。治疗（一）紧急治疗1.对威胁生命的合并伤，应优先给予治疗。2.清除呼吸道受压异物与阻塞，以保持呼吸道通畅。3.建立静脉通道，快速输入平衡液或者低分子右旋糖酐，同时作好输血准备。4.留置胃管及导尿管。5.根据患者全身状况进行必要的辅助检查。（二）休克病人的治疗对出血性休克患者，经积极抗休克治疗后病情不见好转，应考虑腹腔内有进行性大出血，在抗休克的同时迅速剖腹探查止血。空腔脏器破裂者休克发生较晚，多数属失液性休克，故应在纠正休克的前提下进行手术。（三）非手术治疗1.适应症：（1）一时不能确定有无内脏损伤者。在进行非手术治疗的同时，应严密观察伤情变化，并根据这些变化不断综合分析，以便尽早作出诊断，及时抓住手术治疗的时机。（2）诊断已明确为轻度的单纯实质性器官挫伤，生命体征稳定或仅轻度变化。2.注意事项：（1）不要随便搬动伤者，以免加重伤情。（2）不注射止痛剂，以免掩盖伤情。3.治疗措施：（1）输血补液，防治休克。（2）应用广谱抗生素。（3）禁食、胃肠减压。（4）营养支持。（四）手术治疗1.选择全身麻醉。穿透性损伤若伴腹腔内脏器或组织自腹壁伤口突出，可用消毒碗覆盖保护，麻醉后经清洗消毒将其回纳。2.根据受伤脏器的位置就近选择切口进腹。不能确定时，选右侧经腹直肌切口。腹部有开放性损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔，以免发生伤口愈合不良、裂开和内脏脱出。3.切开腹膜后应吸出腹内积液积血，开始有步骤的全面探查。探查次序：肝、脾、膈肌、胃、十二指肠、空肠、回肠、大肠以及它们的系膜、盆腔器官，显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。原则上是先处理出血性损伤，后处理穿透性损伤；对于穿透性损伤，应先处理污染重（如下消化道）的损伤，后处理污染轻的损伤。4.腹腔内损伤处理完后，须彻底清除腹内残留的异物、坏死组织等。应用大量生理盐水冲洗腹腔，根据需要放置引流管。腹壁切口污染不重者可予分层缝合；污染较重者皮下应留置引流物。临床思路1.凡有腹部外伤史，有腹腔内出血或腹膜刺激征者，应首先考虑腹部内脏损伤可能。2.腹腔穿刺术是一种安全、有效、操作简易，能快速帮助诊断的方法，诊断阳性率可达90%左右。3.腹部CT检查对于内脏损伤的诊断可提供进一步的依据。4.对于肝脾挫伤，包膜下血肿或一时不能明确有无腹部内脏损伤的病人，可先采用非手术治疗，但应严密观察和反复检查伤情的演变，不断综合分析，尽早作出结论而不致贻误手术治疗的时机。5.对肝、脾损伤所致出血休克病人，应快速、有效、多通道补充血容量，力争在术前纠正休克。如经积极补液、抗休克治疗，休克状态仍无法纠正，甚至加重，应在积极抗休克的同时作好各项术前准备，边抗休克边进行手术止血。思考题①腹部损伤如何分类？②腹部损伤的诊断与鉴别诊断？37