新中医病历书写手册

1第一章中医病历书写通则一、病历书写的基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2、住院病历书写应当使用蓝黑墨水或炭素墨水。3、门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》、《中医病证分类与代码》和中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》等有关标准规范；中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》。西医疾病诊断及手术名称依照国际疾病分类（ICD-10），译名应以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社1996年）和全国高等医药院校统一教材的名称为准；西药名一律用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写，不能用代替性符号或非规范缩写，一种药名不能中英文混写。5、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双划线在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6、词句中数字可使用汉字，但双位数以上则一律使用阿拉伯数字。7、各项记录必须有完整日期，按“年-月-日”方式书写。月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0。急诊、抢救要写时间。所有时间以24小时表示，如2006年5月30日下午5时30分记录为“2006-05-30,17:30”。8、各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须有病人姓名、住院号、页码（记录为单张纸的可免页码）。9、各种记录结束时，书写者应签全名并清楚易认。10、凡药物过敏者，应在病历的过去史中用红色笔注明过敏药物的名称。11、病历书写要求使用统一印制的纸张。二、病历书写人员资格要求1、病历应当由在本院工作并已获得执业医师资格或执业护士资格者书写或审核签名。2、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本院合法执业的医务人员审核、修改并签名。非执业医师的签名应以斜线开始。3、实习医师不能书写入院记录、首次病程记录、手术记录。4、新分配转科医师3个月后因科室工作需要书写入院记录、开医嘱者，必须经科主2任书面向医务科申请同意后，方能书写，且必须有合法执业医师签名后才生效。5、具有执业医师资格的进修医务人员由医务科根据其胜任本专业工作的实际情况，经认定后方可书写病历和开医嘱。6、出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，在下级医师缺位时，其上级医师应代位签名；在病历书写要求中需二级或二级以上签名时，至少应有二位医师签名。三、病历书写的时限1、门（急）诊病历记录应当在患者就诊时及时完成。2、“抢救记录”、“会诊记录”要求即时完成。3、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。4、“入院记录”、“再次”或“多次入院记录”应于患者入院后24小时内完成。5、“24小时内入出院记录”、“出院记录”应当于患者出院后24小时内完成。6、“死亡记录”、“24小时内入院死亡记录”应于患者死亡后24小时内完成。7、“接班记录”、“转入记录”、“手术记录”应当于事件发生（接班后或转入后或手术后）后24小时内完成。8、“首次病程记录”应于入院8小时内完成。9、“交班记录”、“转出记录”要求事先（交班前或转出前）完成。10、“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡后l周内完成，必要时及时讨论。11、住院病历要求在出院后72小时内完成归档。四、病历的阅改1、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。上级医师查房记录需有查房医生（或陪同查房的同级别医生）审核签名。2、上级医师修改病历时用红色墨水笔，注意保持原记录清楚、可辨，并在本项记录的原记录者签名处前（或后）用红色墨水笔签名，同时注明修改日期及时间。3、上级医师发现病历字迹潦草难于辨认的或在病历的其中一页中阅改超过三处以上时应令其于24小时内重新抄写后才签名。4、入院记录、首次病程记录、会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院记录、死亡病例讨论记录等重要记录应有主治或以上医师签名。5、正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己有关记录亲自修改（用红色墨水笔）并签名（用蓝黑墨水笔）。病历阅改应在该项记录完成后72小时内完成。6、住院病历经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改。3五、知情同意书1、如下四项医疗活动：①有一定危险性，可能产生不良后果的检查、治疗和手术；②由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查、治疗和手术；③临床试验性检查和治疗；④收费可能对患者造成较大经济负担的检查、治疗和手术，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医院负责人或者被授权的负责人签字。2、因实施保护性医疗措施不宜向患者本人说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。六、中医病历的标题名称1、病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2、门诊病历：指患者在门诊就诊时的全部诊疗资料。包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录，化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。3、急诊病历：指患者在急诊就诊和急诊留观期间的全部诊疗资料。包括急诊病历首页(急诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。4、住院病历：指患者在住院期间的全部诊疗资料。包括住院病案首页、住院志，体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录．出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。5、住院志：指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。6、入院记录：指患者因病第1次住入本院后．由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。7、再次入院记录：指患者因同一种病再次住入本院时书写的记录。8、多次入院记录：指患者因同一种病3次以上（含3次）住入本院时书写的记录。9、24小时内入出院记录：指患者入院不足24小时出院书写的记录。10、24小时内入院死亡记录：指患者入院不足24小时死亡后书写的记录。11、病程记录：指对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。12、交(接)班记录：指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者4病情及诊疗情况进行简要总结的记录。13、转出记录：指患者住院期间需要转科时，经转入科室会诊并同意接收后，由转出科室医师书写的记录。14、转入记录：指患者住院期间需要转科时，经转入科室会诊并同意接收后，由转入科室医师书写的记录。15、阶段小结：指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。16、术前小结：指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。17、手术记录：指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。18、出院记录：指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。19、死亡记录：指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。七、住院病历的排列顺序1、住院期间病历排列顺序（标志☆的项目按页号倒排，其余项目按页号顺排）(1)体温单☆(2)长期医嘱单☆(3)临时医嘱单☆(4)入院记录(再次或多次入院记录)(5)首次病程记录(6)日常病程记录(7)有手术的按下列次序排列：①术前小结（或术前讨论）②手术同意书③麻醉同意书④麻醉记录⑤手术记录⑥手术护理记录⑦术后病程记录(8)特殊病情及治疗记录（如糖尿病、心衰等）(9)会诊记录(10)特殊检查治疗同意书、输血同意书等各类知情同意书(11)辅助检查报告①专科检查报告（如视野、听力和介入检查等）②特殊检查报告单③特殊化验报告单（生化、免疫、细菌等）④常规化验报告单5(12)护理记录（含一般及危重患者护理）(13)住院病案首页(14)入院通知单(15)前次住院病历或门诊病历或急诊病历等(16)外院诊疗资料(17)有关医疗证明(患者工作单位的介绍信，外院诊断书，医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等)2、出院后病历装订顺序(1)病历封面及目录(2)住院病案首页(3)出院记录或死亡记录(4)入院通知单(5)入院记录（再次或多次入院记录）(6)首次病程记录(7)日常病程记录(8)有手术的按下列次序排列：①术前小结（或术前讨论）②手术同意书③麻醉同意书④麻醉记录⑤手术记录⑥手术护理记录⑦术后病程记录(9)特殊病情及治疗记录（如糖尿病、心衰等）(10)会诊记录(11)特殊检查治疗同意书、输血同意书等各类知情同意书(12)辅助检查报告①专科检查报告（如视野、听力和介入检查等）②特殊检查报告单③特殊化验报告单（生化、免疫、细菌等）④常规化验报告单(13)长期医嘱(14)临时医嘱(15)护理记录（含一般及危重患者护理）(16)体温单(17)有关医疗证明(患者工作单位的介绍信，外院诊断书，医疗、行政、司法部门6的医疗文件副本等)(18)前次住院病历或门诊病历或急诊病历等(19)随访记录八、病历主要内容的规范要求1、主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要，能导出第一诊断且在20字左右。不能用诊断或实验室检查结果代替症状、体征。时间描述应确切。2、现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序书写并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊疗经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。患者述及的疾病和手术名称应加引号。3、既往史；是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。4、个人史：出生地及居留地，生活情况与习惯，如烟酒嗜好、工作环境与条件。5、婚育史：婚否，配偶健康情况，死亡原因。生育情况按下列顺序：足月分娩数--早产数--流产或人流产数--存活数。6、月经史：初潮年龄([经期日数/经期间隔天数])([]表示分子式书写,[]不要写出,下同)末次月经时间（或闭经年龄），月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。7、家族史：父母兄妹及子女的健康情况，死亡原因，两系三代中有无遗传性、免疫性和精神性疾病。8、体格检查：生命体征、阳性体征、有鉴别意义的阴性体征。9、辅助检查：是指与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。10、诊断：分行列举各个中医诊断、西医诊断。中医诊断中的证候诊断另起一行，右退一字列在疾病诊断的下面。西医诊断中的从属诊断亦另起一行、右退一字列在主要诊断的下面。诊断为多项时应当主次分明，按“重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后”的顺序排列。诊断应完整确切，不能以症状代替诊断，尽量避免用“待查”字样。如暂不能明确的西医诊断，可在病名后用“？”。如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应书写在原诊断的左下方，并签上姓名和诊断时间。中医诊断：包括疾病诊断与证候诊断。西医诊断：分行列举各个西医诊断。711、治疗意见：(1)中医论治：记录治法、方药、用法等。(2)西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。(3)进一步的检查项目。(4)饮