局麻药中毒的处理

局麻药中毒的处理及治疗•贺争光一、概述如图示：层级越高，毒性越强毒性强度布比卡因罗哌卡因（左旋布比卡因）利多卡因普鲁卡因氯普鲁卡因强弱注意：㈠利多卡因与布比卡因联合使用可提高中毒剂量㈡布比卡因是一种长效的酰胺类局部麻醉药·布比卡因的麻醉性能强而且持续时间久。·布比卡因的心血管毒性反应较难纠正，一旦出现了严重的心血管毒性反应后复苏就比较困难。三、局麻药中毒临床表现临床表现中枢神经系统心血管系统•最早表现为视觉听觉异常，如口唇麻木、头痛、头晕、头昏、眼球震颤，严重者出现肌肉强直、惊厥乃至昏迷等症状；•通常通过给氧、镇静、控制呼吸和稳定循环等对症处理方法可以很好控制。而且往往经过药物充分代谢后相对恢复良好。•通常为低血压、心动过缓、心律失常、室颤及心搏骤停；•一旦局麻药中毒表现为严重的心脏毒性反应，尤其是生严重心律失常甚至心搏骤停，则缺乏有效的处置和复苏手段。并发症：反流误吸、酸中毒、植物人四、局麻药中毒的机制局麻药中毒的机制神经毒性反应局麻药的心脏毒性引起惊厥的机制：抑制大脑抑制性通路，但从分子角度对于其具体的机制尚无定论。局麻药的心脏毒性迄今为止，对于局麻药对心脏毒性的机制尚不完全清楚。由于显而易见的伦理因素，关于此机制的前瞻性、双盲试验对照都无法开展。有人(Mayr)试验，发现猪模型以以肾上腺素联合血管加压素抢救可恢复循环，而脂肪乳剂(首剂+维持)无一复苏，该结果与狗模型的试验结果背道而驰。目前最主要有两种理论：（一）可能与心肌细胞线粒体膜的肉毒碱脂肪酸转移酶（CACT）受到抑制有关。正常情况下，心肌细胞需要这一转移酶的作用将长链脂肪酸产地脂肪酰辅酶A转移到线粒体膜内，然后才能通过氧化生成ATP，从而提供心肌正常代谢的主要能量。局麻药对该酶的抑制会导致心肌对脂肪乳酸的氧化利用受阻，心肌细胞最终会由于ATP的耗竭而导致功能衰竭。正常：脂肪酸线粒体氧化ATPCACT局麻药中毒：局麻药抑制CACT（二）局麻药能够强力抑制脂肪酸在细胞线粒体膜上的转运,使心肌细胞代谢异常并最终导致难以纠治的心肌功能抑制。五、局麻药中毒处理预案自从该作用被偶然发现后，关于其救治成功的报道有很多，其抢救局麻药中毒有效的可能机制主流有两种：六、脂肪乳在局麻药中毒中的应用心肌代谢1.正常情况下，脂肪酸、葡萄糖均是心肌代谢的主要底物2.脂肪酸是心肌最主要的供能物质，心肌活动所需要的能量2/3以上通过脂肪酸供应3.当空腹时，心肌耗氧量几乎全部来源于脂肪酸氧化4.进食状态下，葡萄糖就成为心肌细胞的主要代谢底物㈡代谢理论布比卡因之所以能引发严重的心脏毒性，主要是由于它能够强力抑制脂肪酸在细胞线粒体膜上的转运，使心肌细胞代谢异常并最终导致难以纠治的心肌功能抑制。而脂肪乳剂则可以在其中扮演刹车的角色，类似于“胰岛素—葡萄糖”疗法的效应。脂肪乳剂可能通过增加细胞内的游离脂肪酸浓度，从而逆转局麻药对心肌细胞线粒体的肉毒碱脂肪酰转移酶（CACT）的抑制，恢复心肌细胞通过脂肪酸氧化产生ATP的能力。Stehr等发现离体心脏上即使脂质的浓度低于其能降低局麻药血清水平的有效浓度，它依然能拮抗布比卡因所引发的心肌抑制。副作用：其本身的副作用及毒性反应也值得关注。脂肪乳剂的临床剂量在1~2g/kg/d是安全的,但它仍可引起一些潜在的并发症:脂肪乳剂能影响单核细胞对念珠酵母菌属的反应,从而增加感染的风险;经外周静脉输注时可能引发血栓性静脉炎;可能损伤网状内皮系统并影响炎性反应过程;可诱发过敏反应,尤以制剂内含大豆油者多见;可在肺、脾、胎盘、脑等组织器官中产生脂肪栓子,尤以乳化颗粒大于5um者多见;静脉输注速度大于100mg/kg/h时可能引起肺动脉高压;可促进华法林与白蛋白结合,从而导致华法林耐受;可干扰体外膜肺的氧合;儿童应用脂肪乳剂可能引起虚弱和精神状态的改变;重度创伤性脑损伤患者使用脂肪乳剂可能引起颅内压增加等。但这些副作用绝大多数是由于长期用药产生的,只有过敏反应可能发生于单次用药。此外,目前脂肪乳剂的剂型种类多样,游离脂肪酸浓度不一,脂质颗粒大小各异,也影响了标准化治疗方法的制定七、存在的问题心肺复苏为常规手段，心肺转流时目前唯一公认救治局麻药中毒所致心搏骤停唯一的有效手段。谢谢聆听！