张片红-特殊医学用途配方食品特点与临床应用2018-06杭州

2007.01FSMP的特点与临床应用张片红1869英国圣公会在杭州设立戒烟所，为广济医院前身梅藤更来华，后来创办广济医院18811931蔡元培题词“济人寿世”1989全国首家“三甲”医院2013全球首批通过国际联合委员会(JCI)国际学术医学中心评审浙医二院历史沿革2016高分通过JCI复评审解放路院区床位：2000占地：40.2亩滨江院区Openedin浙医二院医疗集团多元化发展床位：1200占地：146亩国际医学中心床位：1882017-2-27开业床位：1500正在建设青山湖院区5万平方米正在建设眼科院区门急诊人次（万人次）出院人次（万人次）总手术量（万台）平均住院日（天）工作量概况13.977.1412.9医院声誉不断提升全国历年（综合）排名趋势年度中国医院排行榜（复旦版）进步最快的医院之列2007.01内容FSMP产品特点FSMP的应用FSMP管理规范2007.01内容FSMP产品特点FSMP的应用FSMP管理规范FSMP蛋白粉维生素片鸡汤骨头汤匀浆膳营养全面均衡补充每日所需•营养素单一•营养单一•无热量来源•营养素不充足•油腻，饱和脂肪酸多•制备麻烦、费用较高•天然食物•在医院制作•成分配比不稳定•易造成二次污染•人力成本高FSMP全营养配方比普通营养品有相对特定的适应证,某些产品的特定性与药品相同；12使用决定权往往不是使用者(消费者)本身,而是医务人员；3很多情况下，需要与插管、造瘘等医疗手段相结合；4个别产品不是与营养成分有关,而是改变食品的性状/形态；5市场的规模与疾病人群有很大关系，但是不只是限于患者。FSMP的使用特点药品普通食品FSMP功能食品法规管理的严格程度消费者需求的特定程度FSMP在市场的定位CountryReimbursement国家医保EULegislation欧洲立法CountryLegislationforregistration注册的国家立法EuropeanSituationFSMP欧洲特殊疾病配方食品的现状PictureofEuropeanDietaryFoodsforspecialmedicalpurposes欧洲医用特殊医用目的的食品状况欧洲特殊疾病配方食品的现状美国的各类食品分类管理ABC早在1974年，肠内营养制剂就已经在北京应用于临床，并取得了良好效果。目前国内上市的肠内营养制剂产品主要以国外产品为主，国内产品相对较少且相对技术含量较低的产品。《食品安全国家标准特殊医学用途配方食品通则》和《食品安全国家标准特殊医学用途配方食品良好生产规范》我国FSMP的现状FSMP种类全营养配方食品：整蛋白的聚合膳；预消化的要素膳。FSMP种类特定全营养配方食品：糖尿病；呼吸系统疾病；肾病；肿瘤；肝病；肌肉衰减综合征；FSMP种类创伤、感染、手术及其他应激状态；炎性肠病；食物蛋白质过敏；难治性癫痫；胃肠道吸收障碍、胰腺炎；脂肪酸代谢异常；肥胖、减脂手术。FSMP种类非全营养配方食品：营养素组件；流质组件；增稠组件；电解质配方；氨基酸代谢障碍配方。2007.01FSMP制剂肿瘤配方?:高能量;高蛋白;相对高脂肪;低碳水化合物。2007.01FSMP制剂配方特点，特别是现在的特定全营养配方食品：高脂、低脂；高蛋白质、低蛋白质；高膳食纤维、低膳食纤维；……2007.01FSMP制剂1.全合一制剂：缺维生素B1、维生素K、磷；2.配方问题，ONS的口感问题；3.添加传统免疫增强膳食活性成分：香菇多糖、铁皮石斛、薏苡仁油……2007.01FSMP制剂薏苡仁油:抗肿瘤的一类新药。薏苡仁又名米仁、六谷子，是常用的中药，又是普遍、常吃的食物。2007.01FSMP薏苡仁油【药理作用】动物实验结果表明：本品对多种移植性肿瘤及人体癌细胞移植于裸鼠的癌体均有较明显的抑癌作用，其具有一定的免疫功能增强作用，另外还有一定的镇痛效应。【功能主治】益气养阴，消肿散结。适用于不宜手术的气阴两虚，脾虚湿团型原发性非小细胞肺癌及原发性肝癌，配合放、化疗有一定的增效作用。对中晚期肿癌患者具有一定的抗恶变和止痛作用。2007.01内容FSMP产品特点FSMP的应用FSMP管理规范当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天时，应该选择上一阶梯。TPNPEN+PPNTEN（口服及管饲）饮食＋ONS饮食＋营养教育营养干预五阶梯疗法2007.01欧洲《胃切除术加速康复外科指南》术前烟酒摄入；肠道准备；术前禁食和补充碳水化合物；早期术后进食和支持营养；术后恶心和呕吐；术后血糖管理；液体平衡；刺激肠蠕动；早期下床活动。2007.01FSMP应用谁用？临床营养师、专科医师？患者？门诊、住院？谁出钱？自费、医保？（争取政策支持，如NRS评分）。2007.01FSMP使用流程指南与临床路径；患者门诊、住院的干预路径（评价-干预-监测（评价）-干预……）；制度制定、人员培养。•2009年医院成立营养支持小组。•由多学科专业人员构成，包括医师、营养师、药剂师、护士等，并发症发生率。营养支持小组建立（1）医院营养治疗制度制定医院营养治疗（单病种营养管理原则、肠内肠外营养支持治疗路径、膳食常规等）制度及政策制定、落实、评价，规范营养治疗流程（2）营养筛查与评价（3）医院的膳食供应营养支持小组的工作（4）肠内、肠外营养支持（5）营养门诊以及家庭营养支持（6）教育和培训（7）科研工作的开展营养支持小组的工作肠外营养制度2010年制定医院《肠外营养支持临床路径》解决什么病人使用？谁可以使用？使用后如何监测？营养评估及干预制度2012年制定医院《营养评估及干预制度》该制度规定了目的、范围、权责、作业内容等目的：为完善病人的营养评估机制，规范医务人员对患者的营养需求的评估和干预。范围：全院住院病人营养评估及干预制度营养评估及干预制度权责–责任护士：负责病人营养初筛评估，计算病人的体重指数（BMI）。–医师：对住院病人进行营养风险筛查（NRS2002）。营养风险筛查评分NRS3分时，应邀请营养科营养（医）师或营养支持小组成员进行会诊。–营养（医）师：负责全院的营养会诊，根据病人的实际情况及时决定是否实施营养干预；全院营养相关方面知识的培训。–营养支持小组成员：负责指导制订全院性营养制度、营养知识培训方案，组织营养知识培训、考核，组织营养处方点评，组织疑难病人营养会诊等。营养评估及干预制度作业内容营养初筛•护士按照体重指数（BMI）计算方法，对病人测体重、量身高计算BMI值。＞14周岁患者BMI＜18.5分或＞28.0分上报医师。•≤5周岁患者参照年龄别体重评分，若患者年龄＞5周岁且≤14周岁参照年龄别BMI评分，评分＜—2分或＞2分上报医师。营养评估及干预制度营养风险筛查（NRS2002）医师应用营养风险筛查表（NRS2002）对每一位住院病人进行营养风险筛查，特殊专科部门（如烧伤科）可以设定本部门的评估方法。烧伤病人疾病评分根据烧伤程度进行。营养风险筛查表单已嵌入大病历。营养评估及干预制度营养干预营养风险筛查NRS3分，邀请营养科营养（医）师或营养支持小组成员进行会诊，进一步营养评估并提出营养干预方案。对有重度营养风险病人如果医师认为不需要营养干预，医师应在病历中说明原因并记录。一周内营养（医）师还需根据具体病情给予营养再评估。营养评估及干预制度邀请营养科营养（医）师。会诊的标准。专业人的教育、培训•1985年成立浙江大学临床营养教研室；•1998年举办肠内营养临床应用培训班；•承担分会VON、TNT、GNT、GNP等培训项目；•现承担临床医学8年制《临床营养学》课教学工作。•适合的学历教育、规范化培训。争取政府部门支持•物价：申请营养相关收费项目；•医保：FMSP营养支持医保支付；•卫生计生委：1998年成立省临床营养中心。2007.01FSMP应用策略途径选择的策略。制剂选择的策略；2007.01途径选择的策略PEG的应用:吞咽功能的评估；康复治疗师的介入（团队）。制剂选择的策略不同肿瘤不同配方；不同时期不同配方：手术前、后。FSMP种类肿瘤全营养配方食品：蛋白质摄入量1-2g/kg理想体重/日，保证基础氮平衡。建议增加具有免疫调节作用的营养素：n-3脂肪酸，精氨酸，谷氨酰胺，亮氨酸。长期管饲患者制剂：缺乏症；胃肠道反应：便秘、腹泻。2007.01口服营养补充（ONS）口感；外观色泽；溶解度等。2007.01内容FSMP产品特点FSMP的应用FSMP管理规范2007.01管理规范(2018)特医食品临床应用管理规范浙医二院特医食品管理制度•2018年浙江临床营养学术活动7月6-8日温州第八届之江代谢综合症营养论坛；11月10-13日杭州第六届钱江临床营养论坛。欢迎