人用狂犬病疫苗接种反应及处理

人用狂犬病疫苗接种反应及处理庆元县疾病预防控制中心胡玉姿2012年10月内容疫苗接种反应有关概念狂犬病疫苗的反应处理技术和诊断鉴定程序有关概念预防接种反应的处理是接种工作中的重要环节。类似购买商品后的售后服务。需要及时正确的处理什么是不良反应（或称副反应）接种疫苗后，在机体产生有益的免疫反应的同时或之后发生了与免疫接种有关的对机体有损害的反应。包括一般反应和异常反应。那么接种疫苗后受种者发生的身体上不适或症状是否都是疫苗不良反应呢。实际上都常被认为是疫苗反应。概念----疑似预防接种异常反应•疑似预防接种异常反应（AdverseEventFollowingImmunization,AEFI）:–在预防接种后发生–怀疑与预防接种有关的反应或事件AEFI包括不良反应（一般反应和异常反应）、疫苗质量事故、接种事故、偶合症和心因性反应。AEFI定义是监测用的不是异常反应诊断定义《全国疑似预防接种异常反应监测方案》AEFI分类不良反应一般反应在预防接种后发生，由疫苗本身所固有的特性引起的，对机体只会造成一过性生理功能障碍的反应，主要有发热、局部红肿、硬结，同时可能伴有全身不适、倦怠、食欲不振、乏力等综合症状。异常反应合格的疫苗在实施规范接种过程中或接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。疫苗质量事故由于疫苗质量不合格，接种后造成受种者机体组织器官、功能损害接种事故由于在预防接种实施过程中违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成的损害。偶合症受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后偶合发病；或接种后受种者原有疾病急性复发或者病情加重心因性反应在预防接种实施过程中或接种后因受种者心理因素发生的个体或者群体的反应。（一）因疫苗本身特性引起的接种后一般反应；（二）因疫苗质量不合格给受种者造成的损害；（三）因接种单位违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成的损害；（四）受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后偶合发病；（五）受种者有疫苗说明书规定的接种禁忌，在接种前受种者或者其监护人未如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况，接种后受种者原有疾病急性复发或者病情加重；（六）因心理因素发生的个体或者群体的心因性反应。--《疫苗流通和预防接种管理条例》六种情况不属于异常反应疑似预防接种异常反应的发生原因疫苗本质因素疫苗使用因素个体因素其他因素毒株接种对象不当健康状况接种时间纯度与均匀度禁忌症掌握不严过敏性体质药物影响生产工艺接种部位、途径不正确免疫功能不全其他附加物接种剂量和次数过多精神因素污染外源性因子误用与剂型不符的疫苗或稀释液制造中的差错疫苗运输或储存不当，使用时未检查或使用中未摇匀不安全注射中国疾病预防控制中心疑似预防接种异常反应监测培训资料异常反应的原因•异常反应是由疫苗本身所固有的特性引起的相对罕见、严重的不良反应，与疫苗的毒株、纯度、生产工艺、疫苗中的附加物如防腐剂、稳定剂、佐剂等因素有关。人用狂犬病疫苗有两种主要类型含动物脑组织疫苗用绵羊、山羊或兔脑作为基质的疫苗。用髓磷脂含量减少的乳鼠脑作为基质疫苗。细胞培养疫苗人二倍体细胞培养疫苗。在仓鼠肾细胞中培育。纯化鸡胚细胞培养疫苗在Vero细胞培育纯化的疫苗。人用狂犬病疫苗轻度不良事件(Ⅰ)含动物脑组织疫苗（Wiktor,1980）一般全身反应在抗狂犬病治疗期间及之后可产生的各种较轻障碍包括发烧、头痛、失眠、心悸和腹泻。对旧疫苗中所含蛋白致敏可引起突发性休克样虚脱，通常在接近疗程结束时发生。局部反应在抗狂犬病治疗开始后约7至10天可能产生红斑。在接种后几小时皮肤出现损伤，在6至8小时内消退，在下一次接种后重新出现。--（WHO，关于疫苗安全的补充信息，2000）人用狂犬病疫苗轻度不良事件(Ⅱ)细胞培养疫苗细胞培养疫苗已为人们所广泛接受，作为具有良好耐受性的狂犬病疫苗不良事件百分比严重臂痛15-25%头痛5-8%不适、恶心或两种症状2-5%过敏性水肿0.10%美国兽医学生1770多名志愿者人二倍体细胞疫苗观测维尔博(VERO)临床试验结果观察到的不良反应显示症状的人比例/%注射点疼痛7-33头疼0-2硬结＜5瘙痒＜1腋下淋巴结肿＜1发烧0-5红肿0-13人用狂犬病疫苗轻度不良事件维尔博(VERO)临床试验结果观察到的不良反应显示症状的人比例/%注射点疼痛7-33头疼0-2硬结＜5瘙痒＜1腋下淋巴结肿＜1发烧0-5红肿0-13不良事件百分比%疼痛6.38发红0.18肿胀0.09发热3.7国产VERO狂犬疫苗安全性观察人用狂犬病疫苗罕见不良反应很常见*1/10常见（频繁）1/100和1/10不常见（不频繁）1/1,000和1/100罕见1/10,000和1,000很罕见*1/10,000•选择性类别–可分别与“常见”和“罕见”合并。过敏反应过敏性皮疹过敏性皮疹过敏性紫癜血管神经性水肿神经系统反应14常见一般反应及其处置原则全身反应床表现发热反应：轻度（37.1～37.5℃）、中度（37.6～38.5℃）和（≥38.6℃）时间：灭活疫苗5～6小时或24小时左右体温↑，一般1～2天，很少超过3天。个别2～4小时即有体温升高，6～12小时达高峰，持续1～2天。发热部分可伴有头痛、眩晕、恶寒、乏力和周身不适症状等，一般持续1～2天。处置原则发热≤37.5℃，加强观察，适当休息，多饮水,伴其它全身症状，及时到医院诊治发热＞37.5℃，及时到医院诊治常见一般反应及其处置原则局部反应及临床表现注射局部红肿浸润，分为弱反应（≤2.5cm）中反应（2.5～5.0cm）；强反应（≥5cm）有局部淋巴管/淋巴结炎者为局部重反应。时间：大部分数小时至24小时或稍后，局部出现红肿浸润，并伴疼痛，范围一般不大，仅少数人直径＞5.0cm。有的伴有局部淋巴肿大或淋巴结炎、疼痛。一般在24～48小时逐步消退。轻度反应一般不需处理，自行恢复正常。较重的局部反应：热敷，每日数次，每次10～15分钟，可助消肿，减少疼痛。对特殊敏感的人可考虑给予小量镇痛退热药，一般每天2～3次，连续1～2天即可。局部反应及其处置原则16过敏反应处理临床类型过敏性皮疹荨麻疹血管神经性水肿过敏性休克1小时内发生过敏性紫癜血小板减少性紫癜阿瑟氏反应处置原则及时救治停用可疑、相似疫苗多喝水或输液，促进致敏物质排出抗过敏药休克：及时肾上腺素等抢救紫癜：及时就诊，皮质固醇类抗过敏预防接种AEFI监测卫办疾控发[2010]94号印发《全国疑似预防接种异常反应监测方案》，2010年6月起实施。监测包括所有疫苗。监测目的–监测疫苗质量及安全性–调查核实疑似预防接种异常反应发生情况和原因–为改进疫苗质量和提高预防接种服务质量提供依据。有敏感性、及时性等多项指标。2008-2011年浙江省狂犬疫苗AEFI年疫苗AEFI一般异常偶合2008Vero5142009Vero112010Vero16151冻干Vero62312011Vero1476AEFI如何报告报告单位和报告人：接种单位及工作人员。发现属于报告范围的AEFI（包括接到受种者或其监护人的报告）后应当及时在48小时内向受种者所在地的县级局、药监局报告。发现怀疑与预防接种有关的死亡、严重残疾、群体性疑似预防接种异常反应、对社会有重大影响的AEFI时，应在发现后2小时内向所在地县级卫生局、药监局报告。对于死亡或群体性疑似预防接种异常反应，同时还应按《突发公共卫生事件应急条例》的有关规定进行报告。填报AEFI个案报告卡AEFI如何处理当接到受种者反映打了预防针出现反应,你该如何对待？首先应认真听取受种者所反映的主要问题和情况，了解清楚或对受种者检查后对提出的主要问题和疑问根据专业知识进行耐心的解释，并针对临床症状给予指导和建议对于轻微的一般反应，嘱做好一般护理即可；根据临床症状对需要就诊的，应建议到医疗机构就诊；对受种者提出的合理建议应尽量给予解答，对其提出的不能马上答复的问题应明确告知解决的方式和时间。AEFI的调查诊断程序1核实报告2组织调查3资料收集4诊断分析5调查报告资料收集－临床资料了解病人预防接种异常反应史、既往健康状况（如有无基础疾病等）、家族史、过敏史掌握病人的主要症状和体征及有关的实验室检查结果、已采取的治疗措施和效果等必要时对病人进行访视和临床检查对于死因不明需要进行尸体解剖检查的病例，应当按照有关规定进行尸检资料收集－疫苗与接种资料1•疫苗进货渠道、供货单位的资质证明、疫苗购销记录2•疫苗运输条件和过程、疫苗贮存条件和冰箱温度记录、疫苗送达基层接种单位前的贮存情况3•疫苗的种类、生产企业、批号、出厂日期、有效期、来源（包括分发、供应或销售单位）、领取日期、同批次疫苗的感官性状4•接种服务组织形式、接种现场情况、接种时间和地点、接种单位和接种人员的资质5•接种实施情况、接种部位、途径、剂次和剂量、打开的疫苗何时用完6•安全注射情况、注射器材的来源、注射操作是否规范7•接种同批次疫苗其他人员的反应情况、当地相关疾病发病情况预防接种不良反应的诊断在省、市、县级疾病预防控制机构成立预防接种异常反应调查诊断专家组，负责开展预防接种异常反应的调查诊断专家组流行病法医医学检验药学临床异常反应的诊断AEFI由县级预防接种异常反应调查诊断专家组作出诊断结论。其他任何单位和个人无权作出预防接种异常反应的诊断结论。死亡、严重残疾、群体性AEFI、对社会有重大影响的AEFI由市级或省级专家组进行调查诊断。AEFI的诊断分析步骤•第一步：澄清临床诊断•第二步：分析原因–疫苗本身特性–疫苗质量问题–接种实施过程中的因素–受种人本身存在的疾病（复发或加重）–受种人在接种时正处于某种疾病潜伏期或前驱期–受种人心理因素病因诊断是否疾病诊断是√×否××AEFI诊断分析的原则•因果判断的主要原则–时间关联性–生物学合理性–特异性•因果判断的必要资料–该疫苗的特性、成分、工艺等–该疫苗真正的不良反应、反应种类、发生间隔、反应发生率等–该疫苗不可能引起的反应或疾病–该临床疾病的发病机理、主要病因、流行病学特征、临床诊断标准、基础发病率等–该疫苗与该反应因果关联的研究文献（个案报道的研究文献引用要慎重）AEFI诊断分析应考虑的因素疫苗本质因素疫苗使用因素个体因素接种对象不当禁忌症掌握不严接种部位途径不正确接种剂量、剂次过多误用与剂型不符的疫苗或稀释液疫苗运输储存不当使用时未检查或摇匀不安全注射健康状况过敏体质免疫功能不全精神因素疫苗毒株疫苗纯度与均匀度疫苗生产工艺疫苗中的附加物污染外源性性因子疫苗制造中的差错药物AEFIAEFI诊断与异常反应鉴定诊断主管部门县、设区的市、省级疾病预防控制机构组织名称预防接种异常反应调查诊断专家组鉴定主管部门设区的市、省级医学会组织名称预防接种异常反应专家鉴定组预防接种异常反应的鉴定鉴定申请人：受种方、接种单位、疫苗生产企业对预防接种异常反应调查诊断结论有争议时，可以在收到调查诊断结论之日起60日向市级医学会申请鉴定二级鉴定对市级医学会鉴定结论不服的,可以在收到鉴定书之日起15日,向接种单位所在地的省级医学会申请再鉴定重新鉴定卫生行政部门、药品监督管理部门等有关部门发现鉴定违反本办法有关规定的，可以要求医学会重新组织鉴定异常反应的补偿补偿范围–异常反应引起的死亡–严重残疾或者器官组–织损伤补偿性质–因果补偿–无过错补偿–一次性补偿–非赔偿补偿经费–第一类疫苗：省级财政在预防接种工作经费中安排–第二类疫苗：相关疫苗生产企业承担补偿办法–省级政府制定伤残等级鉴定残疾病例伤残等级由省或设区的市级医学会负责划分。疾控机构组织专家进行调查诊断后，需要进行伤残等级鉴定的，由疾控机构移交医学会进行鉴定。鉴定费用：第一类疫苗由市、县财政负责安排。第二类疫苗由相关的疫苗生产企业支付。预防接种不良反应的处理技巧（1）孩子在疫苗接种后出现不良反应，家长往