肉芽肿性乳腺炎的中医药治疗

肉芽肿性乳腺炎的中医药特色治疗广东省中医院乳腺科徐飚医师概述•特发性肉芽肿性乳腺炎(IdiopathicgranulomatousmastitisIGM),又称特发性肉芽肿性小叶乳腺炎、慢性肉芽肿性乳腺炎、肉芽肿性小叶炎.•1972年Kessler首先报道描述该病[1].•是一种少见的良性慢性炎症性的乳腺疾病.•发病率低，临床上误诊为浆细胞性乳腺炎、乳腺癌等疾病。[1]AmericanJournalofClinicalPathology1972;58:642–6.病因目前病因不明。•自身免疫反应：本病查细菌、真菌培养或染色均为阴性，且经抗生素治疗无效而用类固醇药物治疗有效，提示本病发生并非病原体感染。•与高泌乳素血症等体内激素失衡或感染、创伤、化学刺激引起的小叶肉芽肿炎症有关[2]。•乳汁、脂肪、蛋白质引起的局部免疫现象和超敏反应[3]。•病原体：棒状杆菌？结核分枝杆菌？[2]JClinPathol，1982，(9)：941．[3]AmSurg，1979，138(2)：326．临床特征•常见于育龄期女性，多数为已婚、经产妇女，大部分有哺乳经历。多数发生在产后数年(2～4年)，亦有发生在妊娠或哺乳期。•发病前可有口服避孕药或雌激素史。•常发于单侧乳腺。•体温正常或稍偏高，外周血细胞检查正常。•病程短，常短期内增大迅速并成脓肿，溃后形成窦道，经久不愈。•初期以肿块为主症，大小1-15cm不等，边界不清，质硬韧，可与皮肤粘连，表面皮肤皮色正常或出现红肿可伴有淋巴结肿大，易误诊为乳腺癌；可伴有疼痛炎症反应，但程度不一；•中期可表现为乳房脓肿，初起时多不以乳晕为中心，后病灶可波及乳晕周围。切开脓不多，可为积血，可波及整个象限或全乳。•后期或治疗后可出现溃疡、窦道，病情易反复，迁延难愈。临床特征临床特征•可伴有结节性红斑•位于皮下脂肪层皮肤淡红色、疼痛、伴有触痛的结节,范围1-5cm,常在小腿出现•结节性红斑，在激素治疗或乳腺炎症病灶清除之后可很快消失。临床特征根据声像图表现与病理对照分析，可将其分为：结节/肿块型、片状回声型、弥散型超声表现结节/肿块型：常为本病初起改变，多表现为边界模糊、不规则形态及不均匀的低回声或低无混合回声结节/肿块，伴有或不伴有无回声区。少部分可边界清楚。结节/肿块内呈中等血流信号，部分病变区内及病变边缘部常可见较丰富彩流信号，血管走行不规则，部分血流纤细，常无粗大、走行迂曲的血管。超声表现该幻灯由张建兴主任提供支持，致谢！片状回声型：边界不清的片状低回声。片状低回声位于腺体内，也可向皮下延伸，可伴有局部皮肤破溃；伴局灶坏死液化时，片状低回声区内可伴有细密点状回声，加压前后细密点状回声有运动感，边缘部及周边仍可见较丰富彩流信号。片状低回声区呈中等丰富血流信号，部分病变区内及病变边缘部常可见较丰富彩流信号，血管走行不规则，部分血流纤细；病变无血流显示区常为肉芽肿性结节或坏死区域。超声表现该幻灯由张建兴主任提供支持，致谢！弥散型：•局部未见明显肿块回声，仅为腺体发硬，为小叶内散在分布的肉芽肿性炎和微脓肿，常跨越多个象限存在，病变区域回声无正常腺体显示且回声明显低于正常腺体组织，部分弥漫低回声区内可见散在中等回声。•并发脓肿形成时可在低回声区内细密点状回声，加压见前后细密点状回声有运动感。病变区内及病变边缘部常可见较丰富彩流信号，血管走行不规则，部分血流纤细。频谱彩色多普勒表现：肉芽肿性乳腺炎病变区域频谱常呈低阻血流频谱。超声表现该幻灯由张建兴主任提供支持，致谢！钼靶表现•非均质或密度较高肿块•或表现为局部大片不对称密度或不规则结节•可有局部皮肤增厚或有腋淋巴结增大病理肉眼观察：切面灰白间杂，淡棕黄色，弥漫分布粟粒至黄豆大小不等的暗红色结节，部分结节中心可见小囊腔。组织病理：病变以乳腺小叶为中心，呈多灶性分布，病变呈结节状，散在、大小不等；主要由上皮样细胞、多核巨细胞、淋巴细胞及中性粒细胞构成，偶见浆细胞。病变中部常见有中性粒细胞灶——微脓肿；无干酪样坏死，抗酸染色不见结核杆菌，无真菌，无脂质结晶，无明显的泡沫细胞及扩张导管。治疗现状——“同病异治”IGM皮质激素治疗局部封闭治疗抗结核治疗手术治疗中医综合疗法中医外治+中药内服抗生素治疗我科治疗方案的选择•病灶类型•病灶大小•病灶累及范围•既往治疗方法及疗效•患者意愿•手术治疗----肿块期（单一病灶或病灶累及1-2个象限）。•中医外治法----脓肿期、融合病灶、病灶累及3－4个象限。•激素疗法（口服或局部封闭）－－部分急性炎症期患者。•部分患者选择激素联合手术或中医外治法。我科治疗方案的选择皮质激素治疗•激素治疗被普遍认为是较为有效的治疗方法•HovanessianLarsenetal.报道激素治疗的有效率达77%，而抗生素治疗的有效率仅为5%[4]。•TanuS.Pandeyetal.报道49例患者接受口服激素治疗，80%达到完全消失，但是平均治疗时间达159天（120–241days）[5]。•优点：对于急性炎症期疗效明显，起效快。•缺点：–皮质激素用药时间长，相关副作用大–停药易复发、易反弹。[4]AmericanJournalofRoentgenology2009;193:574–81[5]TheBreastJournal,2014;20(3):258–266手术治疗•优点：病灶清除较彻底，相对快捷，疗程较短。•术前或术中彩超探查标记窦道，根据窦道范围及皮肤溃口设计切口。•术中尽可能保留腺体，并用残存腺体进行修复整形。手术治疗•优点：疗程较短，相对快捷。•术前或术中彩超探查标记窦道，根据窦道范围及皮肤溃口设计切口。•术中尽可能保留腺体，并用残存腺体进行修复整形。缺点：乳腺切除范围较大，乳腺外形改变较大；切口有时不能I期愈合，迁延难愈。皮瓣缺损，术后疤痕挛缩变形；易复发，可能需要反复治疗。手术治疗中医特色治疗中医学对肉芽肿性乳腺炎尚未有明确记载。根据其发病初期以肿块为主，中期肉腐成脓，后期破溃流脓渐成瘘管或窦道的临床特点，可将其归属于乳痈、乳漏的范畴。中医特色治疗介绍我院林毅教授在多年的临床实践中，积极探寻一种有效的、创伤小的、能最大限度保留乳房外形，且复发率低的治疗方法。治疗原则：同病异治、分期治疗整体辩证局部辩证内治外治病因治疗对症治疗治标治本结合结合结合结合中医特色治疗介绍林教授提倡以外治为主、内治为辅外治：根据“祛腐生肌”理论创立“提脓祛腐”综合疗法。内治：初期、中期多为阳证；脓成未溃或溃而不畅，以“清热解毒、托里透脓”为法；溃后脓尽，以“益气健脾、生肌收口”为法。慢性迁延期多为阴证；治当以“温阳散寒、通络散结”为法。中医特色治疗介绍“提脓祛腐”综合疗法中医特色治疗介绍火针洞式烙口引流术：相对于切开引流术，具有创口小、术后疤痕小、外型好的优点，适用于乳腺深部脓肿或多房脓肿。电火针洞式烙口引流术中医特色治疗介绍提脓药捻化腐：适用于各型乳腺炎成脓期、溃后期，窦道或脓腔内脓成不透，或与脓腔相邻的炎性组织尚未成脓者。提脓药捻化腐引流术中医特色治疗介绍刮匙棉捻排脓祛腐术：适用于各型乳腺炎成脓期窦道和脓腔内脓腐组织的清除。刮匙棉捻排脓祛腐术中医特色治疗介绍土黄连液：清热解毒、消炎杀菌、生肌收口。金黄散：清热解毒、消肿止痛。中医特色治疗介绍燕尾纱块叠瓦式加压绷缚：使窦道、腔隙紧密粘贴愈合，避免残留窦腔。中医特色治疗介绍中医外治组优点：乳房外形保持良好，疤痕相对较小、治疗费用低VS缺点：换药频繁，疼痛。超声检查在IGM诊疗中的作用•主要的诊断、鉴别诊断依据；•探查定位窦道、脓腔位置；•作为疗效判断的主要检查手段。小结•目前肉芽肿性乳腺炎的研究尚不够深入，需对发病机制、病情发展及转归等基础问题进一步探索研究；•部分肉芽肿性乳腺炎与乳腺癌的临床表现相似，当完善病理活检，避免误诊。•肉芽肿性乳腺炎的治疗当根据具体病情及患者意愿进行个体化治疗，合理选择治疗方案。•超声检查在该病的诊断及治疗过程中具有重要作用。