常见心律失常的心电图诊断

常见心律失常的心电图诊断浙江大学医学院附属第二医院心内科赵丽娜主要内容心电图学基础心电图波形的组成心律失常的心电图解析一、心电图学基础心脏机械收缩前先产生电激动，正常情况下，电激动是由窦房结最先发出，并通过传导系统下传，先后激动心房、心室的心肌细胞，产生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化，引起一系列的电位改变。心电图就是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化的曲线图形。一、心电图学基础心脏的传导系统由以下几部分组成窦房结SAnode位于上腔静脉入口和右心房后壁的交界处,其血供通常来自右冠状动脉.结间束internodalatrialpathways房室结AVnode希氏束AVbundle血供来源于冠状动脉前降支和后降支右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranchesPurkinje纤维网Purkinjesystem图中所示有3条结间束一、心电图学基础肢体导联的安置aVLaVRⅠaVFⅢⅡ一、心电图学基础胸导联的安置三、心电图读片的要点2、电轴QRS波群的电轴变化常与心脏病变密切相关。电轴的正常值在-30~+90度，-30~-90度电轴左偏，+90~+180电轴右偏，-90~+180度电轴不确定。三、心电图读片的要点正常位心脏V1V2V3V4V5V6V1V2V3V4V5V6此图为由上向下看根据V导联的R/S波看心脏是否转位,V3V4大致相等故主要看V1V2的R/S和V5V6的R/S,出现于V1V2则为逆钟向，出现在V5V6为顺钟向。三、心电图读片的要点顺时钟转位V1V2V3V4V5V6V1V2V3V4V5V6特征R/S出现于V5V6示左心肥大三、心电图读片的要点逆时钟转位V1V2V3V4V5V6V1V2V3V4V5V6R/S出现于V1示右心肥大三、心电图读片的要点通常可根据肢体Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位：若Ⅰ、Ⅲ导联QRS波的主波均为正向波，则可推断为正常心电轴（0～90）ⅠⅡⅢ三、心电图读片的要点若Ⅰ导联出现较深的负向波，则属心电轴右偏；ⅠⅡⅢ若Ⅲ导联出现较深的负向波，则属心电轴左偏。ⅠⅡⅢ负正右偏(逆钟向?右心肥厚?)正负左偏(顺钟向?左心肥厚?)二、心电图波形的组成一份典型的心电图是由重复出现的P波、QRS波群、T波和U波等组成。P、Q、R、S、T、UPR间期、QT间期、ST间期、QRSPR段、ST段二、心电图波形的组成P波代表左右心房除极的电位和时间正常值：P时限(宽度)≤0.11sP振幅肢导联≤0.25mV胸导联≤0.20mV0.04s/0.2mv/二、心电图波形的组成正常P波在各导联上形态I、II、avF、V3-V4均直立III、avL、V1-V2直立、倒置或双向avR倒置?二、心电图波形的组成P-R间期代表心房开始除极至心室开始除极的时间正常值：P-R≈0.12-0.20s(与心率快慢有关)心率越快P-R越短反之越长P-R0.22s(5.5小格)房室传导阻滞(?具体什么通路)二、心电图波形的组成QRS波形反映左右心室除极时间和电位变化QRS波群的时间：QRS：0.06-0.10s通常≤0.10s(2.5小格)QRS≥0.12s(3小格)心室肥大室内阻滞二、心电图波形的组成ST段代表心室缓慢复极的过程。正常的ST段大多为一等电位线，有时可有轻微的偏移，但在任何一导联，ST段下移不超过0.05mV(1/4小格)，ST段抬高在V2和V3导联较明显，在V4-V6导联和肢体导联，ST段抬高很少超过0.1mV(1/2小格)。二、心电图波形的组成T波由心室快速复极化形成，正常情况下，T波的方向大多和QRS主波方向一致Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联向上；aVR向下。若V1的T波向上，则V2～V6导联就不应再向下。?二、心电图波形的组成U波由心室复极化形成，T波后0.02～0.04s出现，方向大体与T波相一致。U波明显增高常见于血钾过低。（机制）二、心电图波形的组成Q-T间期从Q波起点至T波终点，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为0.32～0.44s三、常见心律失常的心电图解析正常心律：起搏点位于窦房结，并通过窦房结-结间束-房室结-希氏束-左右束支-Purkinje纤维的传导通路顺序激动心房和心室。起源于窦房结的心律称为窦性心律。异常心律：（1）激动起源异常窦房结起搏点本身激动的程序与规律异常心脏激动全部或部分起源于窦房结以外的部位（2）激动传导异常传导阻滞传导途径异常三、常见心律失常的心电图解析1.窦性心律和窦性心律失常（1）窦性心律P波规律出现，P波形态表明冲动来自窦房结（即Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6P波直立，aVRP波倒置）；P-R间期在0.12-0.20s；正常窦性心律的频率一般为60-100次／min。三、常见心律失常的心电图解析1.窦性心律和窦性心律失常（2）窦性心动过速成人窦性心律的频率超过100次／min。窦性心动过速时，P-R间期、QRS及Q-T时限均相应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血、心肌炎和拟交感类药物的作用时。Ⅱ↓↓↓115/min三、常见心律失常的心电图解析1.窦性心律和窦性心律失常（3）窦性心动过缓窦性心律的频率低于60次／min。约15％正常人静息心率可60次／分，尤其是男性。另外，老年人及运动员心率可以相对较缓。多见于窦房结功能障碍、颅内高压、甲状腺功能低下或β受体阻滞剂作用时。Ⅱ38/min三、常见心律失常的心电图解析1.窦性心律和窦性心律失常（4）窦性心律不齐窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.12s(3小格)。多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。Ⅱ三、常见心律失常的心电图解析1.窦性心律和窦性心律失常（5）窦性停搏(长pp与正常pp不成倍数)在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大或窦房结功能障碍，在一段时间内窦房结停止发放冲动。在规则的P-P间隔中P波突然消失，形成长P-P间距，且长P-P间距与正常P-P间隔不成倍数关系。Ⅱ迷走神经张力增大可以减慢窦房结发放冲动频率以及延长房室传导时间及不应期.三、常见心律失常的心电图解析1.窦性心律和窦性心律失常（6）病态窦房结综合征起搏传导系统退行性病变以及冠心病、心肌炎(尤其是病毒性心肌炎)、心肌病等疾患，可累及窦房结及其周围组织而产生一系列缓慢性心律失常，并引起头昏、黑朦、晕厥等临床表现，称为病态窦房结综合征。三、常见心律失常的心电图解析1.窦性心律和窦性心律失常（6）病态窦房结综合征显著而持久的窦性心动过缓（心率＜50次/min，且不易用阿托品等药物纠正）；多发的窦性停搏或严重的窦房阻滞。在显著窦性心动过缓的基础上，常出现室上性快速型心律失常，故亦称慢-快综合征。Ⅱ3.0sec慢-快综合症室上性快速型心律失常?三、常见心律失常的心电图解析2.期前收缩是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动。根据异位搏动发生的部位，可分为房性、交界性和室性期前收缩。代偿间歇：是指提前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期长的间歇。三、常见心律失常的心电图解析2.期前收缩（1）房性期前收缩期前出现的异位P'波?，其形态与窦性P波不同；P'R间期＞0.12s(3小格)；大多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波的间距小于正常PP间距的两倍。X2X三、常见心律失常的心电图解析2.期前收缩（2）交界性期前收缩期前出现的QRS-T波，其前无窦性P波，QRS-T形态与窦性下传者基本相同；出现逆行P'波（P波在ⅡⅢaVF导联倒置，aVR导联直立），可发生于QRS波群之前（P'R间期0.12s）或QRS波群之后（RP'间期0.20s），或者与QRS波重叠；大多为完全性代偿间歇。(此图如何测量?)三、常见心律失常的心电图解析2.期前收缩（3）室性期前收缩期前出现的QRS波前无P波或无相关的P波；期前出现的QRS波群形态宽大畸形，时限常＞0.12sec，T波方向多与主波相反。有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的二倍）。PPPX2X三、常见心律失常的心电图解析偶发单源性室性早搏频发单源性室性早搏（呈二联律）三、常见心律失常的心电图解析3.逸搏与逸搏心律当高位节律点发生病损或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时（如病窦综合征)，或者因传导障碍而不能下传时（如Ⅲ度房室传导阻滞），或者其他原因造成较长间歇时（如早搏后代偿间歇），作为一种保护性措施，其低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心房和心室。仅1－2个异位搏动称逸搏，连续3个以上称为逸搏心律。按逸搏发生的部位分为房性逸搏、房室交界性逸搏和室性逸搏三种。三、常见心律失常的心电图解析3.逸搏与逸搏心律（1）房性逸搏心律频率多为50-60次/分，略低于窦房结。根据起搏点的不同，P波的形态有所不同。右房上部的逸搏心律，产生的P波与窦性的P波相似；右房后下部的逸搏心律，Ⅰ和aVR导联P波直立，aVF导联P波倒置。?三、常见心律失常的心电图解析3.逸搏与逸搏心律（2）交界性逸搏心律最常见的逸搏心律，见于窦性停搏以及三度房室阻滞等，频率一般为40-60次/分。三、常见心律失常的心电图解析3.逸搏与逸搏心律（3）室性逸搏心律多见于双结病变或发生于束支水平的三度房室阻滞。频率一般为20-40次/分。三、常见心律失常的心电图解析3.逸搏与逸搏心律其QRS波群的特点各与相应的早搏波相似，差别在于早搏属提前发生，而逸搏则在长间歇后出现。室性早搏室性逸搏三、常见心律失常的心电图解析4.异位性心动过速（1）阵发性室上性心动过速包括房性心动过速和交界性心动过速，但因两者的P’波不易明辨，在临床意义和治疗上无大差别，故将两者统称为阵发性室上性心动过速。心电图特点：①突发突止；②频率160-250次/分；③节律规则，④QRS波形态正常。三、常见心律失常的心电图解析4.异位性心动过速（1）阵发性室上性心动过速临床上最常见的室上速类型为房室结双径路引发的房室结折返性心动过速以及预激旁路引发的房室折返性心动过速。心动过速通常可由一个房性期前收缩诱发。A.房室结折返性心动过速B.房室折返性心动过速?三、常见心律失常的心电图解析4.异位性心动过速（2）阵发性室性心动过速心电图特点：①QRS波群形态宽大畸形，时限0.12S；②心室频率为140-200次／min，基本匀齐；③常有继发性ST-T波改变；④有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位，P波频率慢于QRS波频率，PR无固定关系。⑤偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波。三、常见心律失常的心电图解析4.异位性心动过速（2）阵发性室性心动过速发作前发作中发作后三、常见心律失常的心电图解析4.异位性心动过速（3）扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。每次发作持续数秒到数十秒而自行停止，但极易复发或转为室颤。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿-斯综合征。?三、常见心律失常的心电图解析4.异位性心动过速（4）非阵发性心动过速可发生在心房、房室交界区或心室，又称加速的房性、交界性或室性自主心律。发生的机制为异位起搏点自律性增高，多发生于器质性心脏病。心电图特点：①渐起渐止；②与交界性逸搏心律的心电图相同③频率比逸搏心律快，比阵发性心动过速慢，房性心律频率多为100-150次/分，交界性心律频率多为70-130次/分，室性心律频率多为60-100次/分；④可见各种融合波和夺获心搏。三、常见心律失常的心电图解析5.扑动和颤动（1）心房扑动通常认为房扑是在心房形成大折返环，环形激动的结果，大多呈短阵性，可转为心房颤动或窦性心律。心电图特点：①正常P波消失，代之连续的锯齿状扑动波（F波），在Ⅱ、Ⅲ、