46新生儿黄疸

儿科教研室尚启凤《儿科护理学》第六章新生儿及新生儿疾病的护理第十节新生儿黄疸知识目标掌握：新生儿生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别要点病理性黄疸发生的原因、新生儿黄疸的护理熟悉：新生儿胆红素代谢的特点技能目标能运用护理程序护理为新生儿黄疸提供护理能为新生儿黄疸提供良好的出院指导情感目标关心患儿，尽量减少对患儿致痛性操作，体现人文关怀教学目标新生儿黄疸的重点及难点重点难点新生儿生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别要点新生儿胆红素代谢的特点5发生率50%～60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸；部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病；一、概述•新生儿黄疸是胆红素（大部分为未结合胆红素）在体内积聚引起，其原因很多•成人：＞34umol/L(2mg/dl)时，临床上出现黄疸；•新生儿：毛细血管丰富，＞85.5umol/L(5mg/dl)时，出现黄疸•新生儿胆红素代谢特点胆红素生成较多运转胆红素的能力不足肝功能发育未完善肠肝循环的特性十、新生儿黄疸（neonataljaundice）1.胆红素生成过多胎儿血氧分压↓→红细胞数量代偿性↑；出生后血氧分压↑→过多红细胞破坏•旁路和其他组织来源的胆红素生成↑（早产儿为30%，足月儿20-~25%，成人为15%）红细胞寿命↓血红蛋白分解速度↑大量红细胞破坏2.运转胆红素的能力不足血循环中未结合胆红素血浆白蛋白两者联结并转运至肝窦后两者分离，未结合胆红素入白蛋白含量低，刚出生不久有不同程度酸中毒，影响联结酸中毒影响联结3、肝功能发育未完善肝细胞内未结合胆红素与Y、Z蛋白结合通过尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶催化结合胆红素脲苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶少活性差，Y、Z蛋白少通过肝细胞和胆道系统排泄入肠道4.肠肝循环增加排入肠道的结合胆红素尿胆原肠内细菌还原肠吸收大便大部分通过门静脉入肝脏小便肾少量结合胆红素肠道菌少未结合胆红素葡萄糖醛酶多且活性强胎粪延迟排出衰老红细胞80%血红素间接胆红素（未结合）旁路胆红素20%白蛋白Y、Z蛋白摄取肝脏脲苷二磷酸葡萄糖醛移酶直接胆红素胆道肠道直接胆红素细菌胆素原粪胆原排出体外入血肾尿胆原尿胆素葡萄糖醛酶间胆肠肝循环脂溶性血脑屏障√尿中排出×水溶性血脑屏障×尿中排出√粪胆素粪胆素新生儿13此外，当饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重。其他原因三、新生儿黄疸的分类（一）生理性和病理性十、新生儿黄疸（neonataljaundice）1.正常人总胆红素为1.7～17.1umol/L，结合胆红素为0～3.42umol/L。1mg/dl=17.1umol/L。2.总胆红素在17.1umol/L～34.2umol/L，临床上不易察觉，称隐性黄疸，新生儿胆红素超过85.5-119.7umol/L即可出现肉眼可见的黄疸。生理性黄疸生理性黄疸特点足月儿早产儿出现时间2～3天3～5天高峰时间4～5天5～7天黄疸程度12.9mg/dl(221)15mg/dl(257)持续时间最迟不超2周最长3～4周一般情况良好良好日胆红素↑＜5mg/dl＜5mg/dl病理性黄疸1.出现早：生后24小时内出现黄疸2.持续久：足月儿＞2周，早产儿＞4周3.退而复现4.程度重：血清总胆红素足月儿221umol/L早产儿＞257umol/L5.进展快：每天总胆红素上升＞85umol/L6.直接胆红素高：＞34umol/L。具备以上任何一项即可诊断为病理性黄疸。案例分析•患儿，女，出生35小时，皮肤黄染一天入院。患儿系G3P2，孕38+2周，顺产出生，出生体重2948g，无胎膜早破及宫内窒息史，Apgar评分9-10分，出生2小时开奶，人工喂养，吃奶尚可，大小便已解，已接种乙肝疫苗、卡介苗。昨日白天起家长发现患儿皮肤黄染，巩膜黄染，逐渐加重，无发热，无腹胀、呕吐，无气促、呼吸困难、无青紫。为进一步治疗收治入院，发病以来，患儿精神反映可,无抽搐、激惹等表现。体格检查：足月儿貌，反应可，全身皮肤严重黄染，颈软，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，口唇红润，呼吸平稳，心音有力，心率138次/分，率齐。腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。四肢肌张力正常，原始反射可引出。•辅助检查：总胆红素：21mg/dl，直接胆红素21.6umol/L.•血常规:wBc19.8×109/L;HGB:201.1g/L;PLT:196×109/L;N%60%;L%30%,RET6.5%;•血气分析：PH:7.39;Pco2:36mmHg;po2:79mmHg;Na:140mmol/L;K:3.8mmol/L;Glu；4.9mmol/L;•血型为A型，Rh血型阳性，游离抗体：阳性五、病理性黄疸的主要原因•感染性–新生儿肝炎–新生儿败血症及其他感染非感染性新生儿溶血症胆道闭锁母乳性黄疸遗传性疾病药物性黄疸十、新生儿黄疸（一）感染性1、新生儿肝炎：出生后1-3周或更晚出现黄疸，大便时黄，时白；尿色深黄，有厌食、呕吐，肝大。2、新生儿败血症：细菌的毒素的侵入加快红细胞破坏、损坏肝细胞十、新生儿黄疸（neonataljaundice）（二）非感染性1、新生儿溶血病：轻重不一、重者胎儿水肿。（1）黄疸：出现早，进展快，程度重（2）贫血：轻重不一，Rh溶血病出现早、重（3）肝脾肿大（4）胆红素脑病：胆红素≥342μmol/L，分警告、痉挛、恢复、后遗症四期。2、新生儿胆道闭锁（1）生后二周黄疸渐加重，结合胆红素增高（2）大便灰白色（3）肝进行性增大、3月后致肝硬化。十、新生儿黄疸（neonataljaundice）（二）非感染性1、新生儿溶血病：轻重不一、重者胎儿水肿。（1）黄疸：出现早，进展快，程度重（2）贫血：轻重不一，Rh溶血病出现早、重（3）肝脾肿大（4）胆红素脑病：胆红素≥342μmol/L，分警告、痉挛、恢复、后遗症四期。2、新生儿胆道闭锁（1）生后二周黄疸渐加重，（2）大便灰白色（3）肝进行性增大、3月后致肝硬化。十、新生儿黄疸（neonataljaundice）3、母乳性黄疸：生理黄疸期出现，未结合胆红素↑，停母乳后1~3天胆红素下降。若恢复母乳喂养黄疸可再出现，一般于4~12周后消退。4、遗传性疾病：可有遗传家族史，表现间接胆红素↑，核黄疸发生率高，溶血性贫血，G-6-PD活性↓。5、药物性黄疸十、新生儿黄疸（neonataljaundice）•治疗要点•找出病因，治疗基础疾病•降低血清胆红素，给予蓝光疗法；减少肠肝循环；减少肠壁对胆红素的再吸收•保护肝脏十、新生儿黄疸六、治疗要点•控制感染、注意保暖、供给营养•及时纠正酸中毒和缺氧•适当用酶诱导剂、输血浆和白蛋白，降低游离胆红素十、新生儿黄疸七、黄疸患儿蓝光治疗的护理•光照疗法（光疗）•是降低血清UCB简单而有效的方法•光疗–原理未结合胆红素——————————水溶性异构体————排出需12-24小时血胆红素才下降光尿液胆汁425-475nm（蓝色）510-530nm（绿色）日光灯，日光光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露.光疗期间需密切监测血清胆红素浓度，一般12～24h测定1次，对溶血病及血清胆红素浓度接近换血指征者，应每4～6h测定血清胆红素和红细胞压积。照射时间以不超过3天为宜。由于光疗时不显性失水增加，因此光疗时液体入量需增加15％一20％[以ml/(Kg.d)计]。光疗的副作用：有一些相对较轻和一过性的并发症。常见表现有发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、青铜症及低血钙等。八、出院指导：（1）严密观察胆红素的消退情况（2）可疑胆红素脑病的患儿，出院后继续康复治疗，并每月到医院随访，了解神经行为的发育情况，防止或减轻后遗症的发生。（3）若为G-6-pD缺陷者，需忌食蚕豆及其制品，患儿衣物保管时勿放樟脑丸，并注意药物的选择，以免诱发溶血。（4）若为母乳性黄疸，可继续母乳喂养，如吃母乳后仍出现黄疸，可改为隔次母乳喂养逐步过渡到母乳喂养。如黄疸加重，患儿一般情况差，可考虑暂停母乳喂养，黄疸消退后再恢复母乳喂养。案例一：某小儿，出身体重3公斤，足月生，出生后第四天出现脸部皮肤微黄，食欲和大小便都正常，各项生命体征也正常。家长送医院就诊，医生用经皮测黄胆仪测得胆红素浓度为：10mg/L，了解情况后医生便告诉家长：“没关系！过几天应该就会退的，回去后脑勺和屁股多晒晒太阳，注意观察，如两周后还不退就再到医院来”案例二：某小儿，出身体重2.6公斤，胎龄36周，出生后24小时内出现全身皮肤黄染，并逐渐加深，第二天测得黄疸指数为18mg/L，妈妈为O型血，宝宝为B型血，产科医生立刻就把宝宝转到NICU病房进行蓝光等一系列治疗。为什么两者处理的方法不同？学生讨论并总结，老师完善九、生理性黄疸护理新进展•早接触、早吸吮、母婴同室、母乳喂养，按需哺乳。鼓励母亲让新生儿适当接触阳光增加游泳和抚触护理。•抚触时可以引起脊髓排便中枢兴奋，刺激胃泌素及胰岛素分泌，增加消化吸收并促进肠蠕动，有利于胎便及时排出。•游泳能增加新生儿的运动量，促进肠蠕动。抚触和游泳同时有助于促进建立肠道正常菌群。•于小华，张自珍，黄海波，等．游泳联合抚触护理降低新生儿黄疸的疗效观察[J]．华南大学学报，2013，38(1)：140-141．•黄宝清新生儿黄疸护理干预的效果观察[J]临床护理，2013，34(1)：146.小结：•新生儿胆红素代谢特点•新生儿生理性黄疸和病理性黄疸的特点•病理性黄疸的常见病因及治疗•蓝光治疗时主要护理措施思考题•如何区别新生儿生理性黄疸和病理性黄疸？•黄疸新生儿的主要治疗措施是什么？