氯吡格雷应用现状与挑战-张颖

天津胸科医院张颖目录•氯吡格雷应用现状•氯吡格雷应用挑战氯吡格雷并未“过时”优化氯吡格雷治疗，实现疗效与安全性的最佳平衡•合适的药物•合适的治疗策略•合适的剂量氯吡格雷的应用现状临床应用最广泛的P2Y12抑制剂众多大型临床研究肯定疗效众多权威指南一线推荐药物重要临床试验氯吡格雷•CAPRIE•CURE•CLARITY-TIMI28,•COMMIT•CREDO•ARMYDA-8RELOAD-ACS•CURRENTOASIS7•COGENT普拉格雷•TRITON-TIMI38•TRILOGY替格瑞洛•PLATO•PEGASUS-TIMI54GilletteM,etal.CurrAtherosclerRep.2016Jun;18(6):35.氯吡格雷的适用于绝大多数冠心病患者氯吡格雷适用于绝大多数冠心病患者•单药用于所有不耐受阿司匹林的患者•与阿司匹林联合(DAPT)用于所有高危患者•高危稳定性CAD患者•所有ACS患者•所有血运重建(PCI&CABG)患者冠心病(CAD)稳定性CADACS药物治疗阿司匹林不耐受者高危稳定性CAD患者血运重建PCICABG药物治疗DAPT溶栓(STEMI)辅助溶栓血运重建PCICABG稳定性CAD指南：氯吡格雷是唯一获得I类推荐的P2Y12抑制剂药物推荐推荐级别证据级别氯吡格雷当禁忌使用阿司匹林时，可以使用氯吡格雷治疗SIHD患者IB部分高危SIHD患者可以使用氯吡格雷联合阿司匹林IIbB替格瑞洛/普拉格雷无推荐药物推荐推荐级别证据级别氯吡格雷当阿司匹林不耐受时，可以使用氯吡格雷替代用于长期预防IB推荐氯吡格雷用于择期支架患者IA替格瑞洛/普拉格雷使用氯吡格雷出现支架血栓的患者应考虑使用普拉格雷或替格瑞洛IIaC低风险择期支架患者不推荐使用普拉格雷或替格瑞洛IIIC2012-美国(ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS)指南2013-欧洲(ESC)指南FihnSD,etal.JAmCollCardiol.2012Dec18;60(24):e44-e164.MontalescotG,etal.EurHeartJ.2013Oct;34(38):2949-3003.稳定性CAD指南：氯吡格雷是获得I类推荐的P2Y12抑制剂药物推荐推荐级别证据级别氯吡格雷当禁忌使用阿司匹林时，可以使用氯吡格雷治疗SIHD患者IB部分高危SIHD患者可以使用氯吡格雷联合阿司匹林IIbB替格瑞洛/普拉格雷无推荐药物推荐推荐级别证据级别氯吡格雷当阿司匹林不耐受时，可以使用氯吡格雷替代用于长期预防IB对于拟接受PCI治疗的患者，有颅内出血和有OAC适应症的，应考虑给予氯吡格雷600mg负荷剂量+75mg每日剂量IA替格瑞洛/普拉格雷对于拟接受PCI治疗的患者（除颅内出血和有OAC适应症的患者），可以给予替格瑞洛/普拉格雷IA2012-美国(ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS)指南2017-欧洲(ESC)指南FihnSD,etal.JAmCollCardiol.2012Dec18;60(24):e44-e164.MontalescotG,etal.EurHeartJ.2013Oct;34(38):2949-3003.STEMI指南：PCI患者推荐级别最高、溶栓治疗者唯一推荐的P2Y12抑制剂药物推荐推荐级别证据级别氯吡格雷直接PCI患者尽早/与PCI同时使用氯吡格雷负荷剂量并使用维持剂量治疗1年IB溶栓治疗患者根据年龄使用氯吡格雷负荷剂量加维持剂量治疗1年IA替格瑞洛/普拉格雷直接PCI患者尽早/与PCI同时使用普拉格雷/替格瑞洛负荷剂量并使用维持剂量治疗1年IB存在卒中/TIA病史患者不应使用普拉格雷IIIB2013-美国(ACCF/AHA)指南O‘GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):e78-140.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.2015-中国(中华医学会心血管病学分会)指南药物推荐推荐级别证据级别氯吡格雷直接/挽救性PCI患者给予氯吡格雷负荷剂量并使用维持剂量治疗至少12个月IB溶栓治疗患者根据年龄使用氯吡格雷负荷剂量加维持剂量治疗1年IA替格瑞洛/普拉格雷直接/挽救性PCI患者给予替格瑞洛负荷剂量并使用维持剂量治疗至少12个月IBSTEMI指南：PCI患者推荐级别相同、溶栓治疗者唯一推荐的P2Y12抑制剂药物推荐推荐级别证据级别氯吡格雷无法使用替格瑞洛或普拉格雷且无禁忌症患者推荐使用氯吡格雷治疗12个月IA溶栓治疗患者年龄推75岁，荐使用氯吡格雷300mg+75mg每日维持IA替格瑞洛/普拉格雷直接PCI患者在术前或同时，使用普拉格雷/替格瑞洛负荷剂量并使用维持剂量治疗1年IA2017-欧洲(ESC)指南O‘GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):e78-140.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.2015-中国(中华医学会心血管病学分会)指南药物推荐推荐级别证据级别氯吡格雷直接/挽救性PCI患者给予氯吡格雷负荷剂量并使用维持剂量治疗至少12个月IA溶栓治疗患者根据年龄使用氯吡格雷负荷剂量加维持剂量治疗1年IA替格瑞洛/普拉格雷直接/挽救性PCI患者给予替格瑞洛负荷剂量并使用维持剂量治疗至少12个月IBNSTE-ACS指南：对于氯吡格雷的推荐与替格瑞洛/普拉格雷同为IB级药物推荐推荐级别证据级别氯吡格雷接受早期侵入性或缺血指导策略治疗且无禁忌症者使用氯吡格雷负荷剂量并使用维持剂量治疗12个月IB支架患者在PCI术后使用氯吡格雷治疗至少12个月IB替格瑞洛/普拉格雷接受早期侵入性或缺血指导策略治疗且无禁忌症者使用替格瑞洛负荷剂量并使用维持剂量治疗12个月IB支架患者在PCI术后使用替格瑞洛/普拉格雷治疗至少12个月IB2014-美国(AHA/ACC)指南AmsterdamEA,etal.Circulation.2014Dec23;130(25):e344-426.RoffiM,etal.EurHeartJ.2016Jan14;37(3):267-315.2016-欧洲(ESC)指南药物推荐推荐级别证据级别氯吡格雷无法使用替格瑞洛或普拉格雷且无禁忌症患者推荐使用氯吡格雷治疗12个月IB需要口服抗凝药的患者推荐使用氯吡格雷IB替格瑞洛/普拉格雷推荐所有中高缺血风险且无禁忌症者使用替格瑞洛治疗12个月IBPCI治疗且无禁忌症者推荐使用普拉格雷治疗12个月IB口服抗凝药患者不推荐使用替格瑞洛或普拉格雷三联IIICNSTE-ACS指南：对于氯吡格雷的推荐与替格瑞洛/普拉格雷同为IB级药物推荐推荐级别证据级别氯吡格雷接受早期侵入性或缺血指导策略治疗且无禁忌症者使用氯吡格雷负荷剂量并使用维持剂量治疗12个月IB支架患者在PCI术后使用氯吡格雷治疗至少12个月IB替格瑞洛/普拉格雷接受早期侵入性或缺血指导策略治疗且无禁忌症者使用替格瑞洛负荷剂量并使用维持剂量治疗12个月IB支架患者在PCI术后使用替格瑞洛/普拉格雷治疗至少12个月IB2014-美国(AHA/ACC)指南AmsterdamEA,etal.Circulation.2014Dec23;130(25):e344-426.RoffiM,etal.EurHeartJ.2016Jan14;37(3):267-315.2015-欧洲(ESC)指南药物推荐推荐级别证据级别氯吡格雷无法使用替格瑞洛或普拉格雷且无禁忌症患者推荐使用氯吡格雷治疗12个月IB需要口服抗凝药的患者推荐使用氯吡格雷IB替格瑞洛/普拉格雷推荐所有中高缺血风险且无禁忌症者使用替格瑞洛治疗12个月IBPCI治疗且无禁忌症者推荐使用普拉格雷治疗12个月IB口服抗凝药患者不推荐使用替格瑞洛或普拉格雷三联IIIC氯吡格雷对于部分人群而言是不可替代的P2Y12抑制剂阿司匹林不耐受1需要DAPT的稳定性冠心病1,2口服抗凝药3近期卒中4确诊外周动脉性疾病41.FihnSD,etal.JAmCollCardiol.2012Dec18;60(24):e44-e164.2.WindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-619.3.RoffiM,etal.EurHeartJ.2016Jan14;37(3):267-315.4.2015-Plavixtabletslabel小结：氯吡格雷并未“过时”氯吡格雷是应用范围最广泛、临床研究最深入的P2Y12抑制剂尽管新型P2Y12抑制剂(替格瑞洛/普拉格雷)的抑制血小板聚集作用较强，但氯吡格雷在各大指南中依旧保持最高级别推荐对于部分人群而言，氯吡格雷是不可替代的P2Y12抑制剂目录•氯吡格雷应用现状•氯吡格雷应用挑战氯吡格雷并未“过时”优化氯吡格雷治疗，实现疗效与安全性的最佳平衡•合适的药物•合适的治疗策略•合适的剂量抗血小板治疗的主要挑战：探索疗效与安全性之间的最佳平衡点缺血事件高风险出血事件高风险最佳平衡点血小板聚集抑制缺血风险出血风险事件发生风险Tello-MontoliuA,etal.FutureCardiol.2011May;7(3):381-402.血小板抑制的最佳平衡点(治疗窗)：疗效(缺血事件、低血小板抑制)与安全性(出血、高血小板抑制)的平衡挑战：如何实现疗效与安全性之间的最佳平衡？血小板功能检测为指导临床提供了新的工具检测方法与缺血事件相关的临界值与出血事件相关的临界值VerifyNow血小板反应单位(PRU)检测20885Multiplate分析仪ADP诱导的聚集(AU*min)4619血栓弹力图血小板图检测ADP诱导的血小板-纤维蛋白凝结强度(mm)4731血管扩张刺激磷蛋白磷酸化测定的血小板反应性指数(VASP-PRI)≥50%16%TantryUS,etal.JAmCollCardiol.2013Dec17;62(24):2261-73.抗血小板治疗焦点的转变：关注缺血的同时更加关注出血风险TantryUS,etal.JAmCollCardiol.2013Dec17;62(24):2261-73.老年,贫血,慢性肾衰,低体重指数,糖尿病,出血史,三联抗栓治疗,替格瑞洛/普拉格雷治疗老年,贫血,慢性肾衰,高体重指数,糖尿病,心脏标志物升高,ACS病史,支架内血栓史,冠脉搭桥史事件风险(%)缺血风险出血风险治疗窗P2Y12受体反应性焦点转变：减少血栓事件→→→避免过度出血对于低反应性的关注度逐渐提高高血小板反应性与ACS患者PCI后缺血事件相关多中心前瞻性注册研究(n=8665)，检测PCI术后血小板反应性并评估临床事件主要结果：HPR与更高的缺血风险相关HPR与缺血性事件的相关性主要存在于ACS患者中(HR=2.60，P0.005)，对于稳定性CAD患者的影响不明显(HR=1.44，P=0.47)StoneGW,etal.Lancet.2013Aug17;382(9892):614-23.ST累计发生率MI累计发生率ADAPT-DES研究：证实HPR是ST独立风险因素的规模最大的研究低血小板反应性患者出血事件风险显著升高TantryUS,etal.JAmCollCardiol.2013Dec17;62(24):2261-73.不同血小板功能检测方法的检测结果对应的出血/缺血事件临床研究数据：新型P2Y12抑制剂治疗后患者血小板反应性过低AlexopoulosD,etal.CircCardiovascInterv.2012Dec;5(6):797-804.绝大多数患者属于低反应性•前瞻性单盲研究，对比接受PCI治疗的STEMI患者使用替格瑞洛或普拉格雷后的抗血小板作用(n=55)疗效稳定后，PRU水平在治疗窗内的患者极少20823085现实世界数据：不同P2Y12抑制剂治疗后患者血小板反应性7.9%9.4%42.2%MotovskaZ,etal.ThrombRes.2015Jun;135