9应激

应激（stress）Fightorflight?一、应激的概念应激（stress):指机体受到内外环境因素及社会、心里因素刺激时所出现的非特异性全身反应。又称为应激反应（stressresponse)。恐惧、焦虑心理战争恐慌EarthQuake缺氧、休克等第一节概述1、根据对机体的影响程度：应激的分类：(1)生理性应激：指应激原不十分强烈，且作用时间较短，是机体对内外环境变化及社会心理刺激的一种防御和代偿反应，有利于调动机体的潜能，又称为良性应激（eustress)。(2)病理性应激：指应激原强烈且作用时间持久的应激，在产生防御反应的同时，也可引起机体自稳调节紊乱，甚至导致应激性疾病，又称为劣性应激（distress)。2、根据应激原性质的不同：躯体应激（physicalstress):理化、生物因素心理应激（psychologicalstress):心理、社会因素对应激的研究体现了现代医学模式的转变：单纯生物医学模式生物-心理-社会医学模式二、应激原（stressor)能引起应激反应的任何内外环境和社会、心理因素统称为应激源。外环境因素内环境因素心理，社会因素第二节应激的全身反应一、神经内分泌反应和全身适应综合征（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统兴奋(LC-NE)结构基础蓝斑是中枢神经系统对应激最敏感的部位。杏仁复合体、海马、边缘皮质及新皮质，是应激时情绪变化，学习记忆及行为改变的结构基础。去甲肾上腺素能神经元下行纤维分布于脊髓侧角和肾上腺髓质，调节交感张力和儿茶酚胺分泌基本效应中枢外周兴奋、警觉；紧张、焦虑等情绪反应血中肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺等儿茶酚胺的浓度迅速升高儿茶酚胺增多的代偿意义：（1）对心血管系统的兴奋作用：①心率加快、心肌收缩力增强、心输出量增加；②血液重新分布，保证心脑的血液供应；③骨骼肌的血液灌流量明显增多（β-2受体占优势）（2）对呼吸的影响：支气管平滑肌舒张（β-2受体占优势），肺通气量增加，增加人体对氧的摄取。（3）对物质代谢的影响：儿茶酚胺α-受体β-受体胰岛素分泌减少胰高血糖素分泌增多糖原分解增加，血糖升高；脂肪分解增加，血中游离脂肪酸增多（4）对其他激素分泌的影响：儿茶酚胺能促进多种激素的分泌：促肾上腺皮质激素（ACTH)生长激素（GrowthHormone）肾素（rennin)促红细胞生成素（EPO)甲状腺素（triiodothyronine）机体处于全面动员状态（2）外周阻力增加，导致高血压；（1）交感活性持续增强可致腹腔内脏缺血，甚至形成应激性溃疡；儿茶酚胺增多的不利影响：（3）儿茶酚胺可使血小板增多，粘附聚集活性增强，促进血栓形成；（4）心率加快和心肌耗氧量增加可诱发心力衰竭。（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋（hypothalamic-pituitary-adrenalaxis,HPA)HPA轴的结构基础下丘脑室旁核垂体基本效应中枢外周抑郁、焦虑、厌食等情绪反应；学习与记忆力下降;血中糖皮质激素（GC)的含量迅速升高;GC分泌增多的代偿意义：（2）促进儿茶酚胺及胰高血糖素的脂肪动员作用；（1）促进蛋白质分解及糖原异生，抑制外周组织对葡萄糖的利用，升高血糖；（3）维持循环系统对儿茶酚胺的反应性；（4）强大的抗炎、抗过敏和稳定细胞膜作用。不利影响：（2）抑制促性腺激素释放激素及黄体生成素的分泌；（1）抑制人体免疫功能，容易并发感染；（3）减少TRH及TSH的分泌，抑制甲状腺功能；（4）CRH抑制生长素分泌，导致生长发育迟缓；伤口愈合不良；（5）CRH引起抑郁症、异食癖及自杀倾向；两个系统的相互影响和联系：ACTH脑桥蓝斑肾上腺髓质躯体刺激GC儿茶酚胺肾上腺皮质垂体下丘脑（三）应激时其他激素的变化：胰岛素↓TSH↓T3、T4↓GnRH↓β-内啡肽↑抗利尿激素↑醛固酮↑胰高血糖素↑1、β-内啡肽β-内啡肽主要在腺垂体合成，其合成和释放也受下丘脑CRH调控，所以其升高程度与ACTH平行。β-内啡肽在应激调控中的作用：（1）抑制GC的分泌，避免HPA轴的过度兴奋；（2）抑制交感-肾上腺髓质系统的活性，避免其过度兴奋；（3）具有强大的镇痛作用，使患者产生兴奋和愉快的感觉，减轻病人疼痛；2、胰岛素和胰高血糖素3、抗利尿激素和醛固酮（四）全身适应综合征（GAS)（GeneralAdaptationSyndrome）应激时的全身反应，有人又称之为全身适应综合征，分为三个时期：1、警觉期（alarmstage):以HPA轴兴奋为主（适应和抗损伤能力↑）2、抵抗期（resistancestage):以交感肾上腺髓质系统兴奋为主3、衰竭期（resistancestage):GC受体数目及亲和力下降，多器官衰竭二、急性期反应（acutephaseresponse）急性期反应:机体在各种应激原作用下，短时间内发生的以防御为主的反应。如体温升高、血糖升高、分解代谢增强及血中某些蛋白质浓度增高等。急性期反应蛋白（acutephaseprotein,APP):应激原作用于机体后，血浆中某些蛋白质的浓度迅速增高，这些蛋白质称为急性期反应蛋白。【负急性期反应蛋白】：少数蛋白在急性期反应时减少，如白蛋白、前白蛋白、运铁蛋白等，称为负急性期反应蛋白。APP的生物学功能：1、抑制蛋白酶的活性：如α-1抗胰蛋白酶，α-1抗糜蛋白酶，α-2巨球蛋白等2、清除坏死组织和异物：如C-反应蛋白（CRP)、补体C33、抑制自由基的产生：如铜蓝蛋白等。4、其他作用:如纤维连接蛋白能增强单核巨噬细胞的趋化性。APP增多的不利影响：1、代谢紊乱；2、贫血；3、恶病质和生长发育迟缓；第三节细胞应激反应应激原细胞HIFP53热休克蛋白一、热休克蛋白的概念与分类热休克反应:机体在热应激等应激原作用下所表现的以基因表达改变为特征的防御适应反应。热休克蛋白（Heatshockprotein):机体在热应激等应激原作用下新合成或合成增多的一组细胞内蛋白质。又称为应激蛋白。1、概念2、种类HSP110、HSP90、HSP70、HSP60、HSP10、泛素等3、HSP的生理功能：（molecularchaperone)（2）帮助变性蛋白质的复性或降解；“分子伴娘”（1）帮助新生蛋白质的正确折叠和移位；4、HSP的表达调控：第四节机体的代谢和功能变化一、代谢变化特点：分解增强、合成减弱、代谢率明显升高。根本原因：儿茶酚胺、GC、胰高血糖素分泌增多，而胰岛素分泌减少。应激性高血糖和应激性糖尿，创伤性糖尿病脂肪分解加速，酮体增多蛋白质分解加速，负氮平衡“全线崩溃”“紧急动员”二、功能变化1、中枢神经系统一系列情绪和行为变化。2、心血管系统总的表现是：心率加快、心肌收缩力增强、心输出量增加、血压升高。血液重新分布。过度强烈的应激常常诱发心律失常、心室纤颤和猝死。3、消化系统典型的变化：食欲减退(CRH↑)。少数心理因素导致的应激可出现食欲增强，诱发肥胖症。强烈的应激也可导致应激性溃疡。4、免疫系统急性应激时，非特异免疫功能有所增强。持续强烈的应激常常导致免疫功能的抑制。应激时变化最明显的两种激素为糖皮质激素和儿茶酚胺。二者对免疫系统均表现为抑制效应。5、血液系统急性应激时，白细胞、血小板数目增多，凝血因子增多，机体抗感染、抗损伤能力增强，但亦容易导致DIC。慢性应激可以导致贫血，属低色素性，类似于缺铁性贫血，但补铁无效，主要因为单核吞噬细胞对红细胞破坏加速。6、泌尿生殖系统机制:(1)由于儿茶酚胺和血管紧张素增多，肾血管收缩，GFR减少，(2)由于ADH和醛固酮增多，钠、水重吸收增多。尿的特点：少尿、尿比重增高、尿钠含量低。由于GnRH的分泌减少，易出现性功能低下，女性易出现月经紊乱、闭经，哺乳期妇女还容易导致泌乳停止。第五节应激与疾病几乎所有的疾病都或多或少包含应激的成分。只有那些应激起主要致病作用的疾病才称为应激性疾病，如应激性溃疡。而将应激起诱因或条件，在应激状态下加重的疾病称为应激相关性疾病，如支气管哮喘,冠心病等。一、应激性溃疡（stressulcer)1、概念：机体在遭受重伤、重病或其他应激原作用下，出现胃、十二指肠粘膜的急性损伤，主要表现为胃、十二指肠粘膜的糜烂、浅溃疡、出血等，少数可穿孔。发生机制：1、胃黏膜缺血、胃黏膜屏障受损；2、糖皮质激素的作用；3、其他因素酸中毒，胆汁酸、胰酶反流等。二、身心疾病以心理社会因素为主要病因或诱因的一类躯体疾病称为身心疾病（psychosomaticdisease)应激与高血压的发生密切相关，表现在：（1）长期从事与精神紧张有关的职业的人高血压发病率明显增高；（2）单纯精神性应激可复制出高血压动物模型。机制：（1）儿茶酚胺增多，外周阻力增高；（2）ADH和醛固酮增多，钠水潴留；（3）GC增多，心血管对儿茶酚胺敏感性增高三、应激相关精神、心理障碍应激除了引起躯体疾病之外，还与许多功能性精神疾患的发病有关。某些应激原(特别是社会心理应激原)能直接导致精神疾患，或加重病情和加速病程发展。应激所致的心理、精神障碍与边缘系统(如扣带皮质、海马、杏仁复合体)及下丘脑等部位关系密切。第六节病理性应激的防治1、排除应激原2、糖皮质激素（尤其适用于应激反应低下的患者，Addison病）3、补充营养(能量合剂、氨基酸、白蛋白）4、综合治疗抗抑郁、抗焦虑等。良好的医德医风。针灸、理疗等流行音乐。