帕金森病患者的麻醉处理

帕金森病患者的麻醉处理报告人：黄梦玉读书报告会帕金森病(PD)是中老年人一种常见的疾病。影响患者呼吸系统、心血管系统和自主神经系统。病因•大脑炎•重金属中毒、CO中毒•长期口服抗精神病药•阿片类毒品成瘾者ACh功能相对增强DA功能减弱拟多巴胺类药：DA前体药物——左旋多巴左旋多巴的增效药：外周脱羧酶抑制剂——卡比多巴单胺氧化酶抑制剂——司来吉兰DA受体激动药——溴隐亭、倍高利特影响DA释放和再摄取药——金刚烷胺拮抗Ach功能：苯海索、苯扎托品就麻醉手术而言，PD本身症状较轻者对麻醉手术影响不大，症状严重出现呼吸肌强直者，膈肌痉挛时可影响通气，伴发自主神经功能障碍者，血压自身调控能力降低。PD患者可能出现的麻醉并发症•左旋多巴半衰期很短（1~3h），突然停药6~12h再次出现骨骼肌强直可能影响通气功能，且可能诱发神经安定恶性综合征，出现肌僵直伴高热、横纹肌溶解和肾衰。•直立性低血压、心律失常甚至高血压•可能存在血容量减少•吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪）及丁酰苯类（氟哌啶）可能拮抗多巴胺对基底节的作用。胃复安抑制脑内多巴胺受体。诱发或加重PD症状。•PD患者全麻后更易有神志不清及幻想。术后谵妄是正常老年患者的8倍。•呼吸系统并发症常见PD患者可能出现的麻醉并发症术前评估1呼吸系统•上呼吸道功能障碍——分泌物滞留,肺不张和呼吸道感染,也可以出现睡眠呼吸暂停。•潜在的并发症包括拔管后喉肌痉挛和术后呼吸衰竭。易合并有慢性阻塞性肺疾病，术前应行肺功能检查。PD患者除了PD的特殊症状外，还有很多伴发疾病，如老年痴呆，癫痫，抑郁症等，应了解治疗用药情况，特别注意患者呼吸、心血管、神经系统等的病变。2.心血管系统•最常见问题为直立性低血压，也有心律失常及高血压的发生。•一些治疗PD药物(包括L-DOPA，溴隐亭)，能引起或加重低血压。•抗抑郁药如阿米替林和其他三环类抗抑郁药也能引起直立性低血压。3.自主神经系统：•食道、胃及小肠的运动障碍可引起吞咽困难、多涎、食道痉挛及胃食管返流等。病例分析患者，女，74岁，体重55kg。因左股骨颈骨折，拟全身麻醉下行左全髋置换术。7年前被诊断为帕金森病、多发性脑梗。前6年余口服美多芭，近半年来改服泰舒达(DA受体激动药吡贝地尔)50mg，qd，7年来一直口服怡开240ug，bid。术前访视：患者手脚细微震颤，心率(HR)90次/ｍin，血压(BP)140/90mmHg，呼吸(RR)16次/min。术前常规肝肾功能及其余各项检查大致正常。手术当日晨放置鼻胃管。入室时BP145/85mmHg、HR98次/min、RR16次/min。麻醉诱导：地塞米松10mg、咪达唑仑2.5mg、依托咪酯16mg、维库溴胺6mg、芬太尼0.2mg。静脉泵注异丙酚、维库溴胺，1％异氟醚吸入维持麻醉。术中监测ECG、SpO2、ETCO2、T、经桡动脉监测有创BP。插管后3minBP由135/75mmHg渐降到95/50mmHg，HR62次/min，窦性心律不齐伴偶发室性早搏。予麻黄碱5mgiv，约1minBP骤升至249/127mmHg，HR131次/min。立即静脉予艾司络尔10mg，2％异氟醚吸入，10min后BPHR逐渐恢复到术前水平。摆置右侧卧位时BP降至82/40mmHg，予去氧肾上腺素50ug，BP恢复正常。术中生命体征平稳,随访无特殊。病例分析病例分析•多巴胺受体激动剂（泰舒达）在激动纹状体内的多巴胺受体的同时，外周D2样受体激活抑制了去甲肾上腺素释放，导致囊泡内去甲肾上腺素的大量积蓄。•麻黄碱使蓄积的NA大量释放诱发严重高血压。应使用纯a受体激动剂。•围术期这类患者改变体位时要缓慢，避免长时间站立。症状严重者，术前应减少可能导致直立性低血压的药物，如利尿药、扩血管药、抗高血压药、三环类抗抑郁药和多巴胺受体激动剂。麻醉选择对帕金森综合征病人任何麻醉技术都无绝对禁忌，由于震颤或痴呆，局麻或区域麻醉如不复合全麻往往不行。此类患者常伴有吞咽困难致口咽存留分泌物；又因胸壁肌强直和呼吸动作减小可引起限制性通气障碍，因此，选用气管内插管全麻为宜。1术前用药•抗胆碱能类支气管扩张剂如异丙托铵，能缓解因副交感神经活性增强所致的气道梗阻。•应选用有中枢作用的抗胆碱能药，如阿托品和东莨菪碱。麻醉药物的选择2静脉麻醉药•氯胺酮使交感反应更敏感，理论上禁用于PD患者，但临床上氯胺酮用于此类患者也并未造成危害。•依托咪酯是帕金森手术患者安全的静脉诱导药物。•异丙酚慎用于立体定位手术。麻醉药物的选择3吸入麻醉药•抑制突触对多巴胺的再摄取，从而增加细胞外浓度；影响自发性及去极化作用触发的多巴胺释放。•应用氟烷麻醉，易出现心律失常。•异氟烷和七氟烷较为安全，但因低血容量、去甲肾上腺素消耗、自主神经功能障碍及合并应用其他药物，可发生严重低血压。麻醉药物的选择4神经肌肉阻滞剂•阿曲库铵、顺式阿曲库铵比较适合PD患者，因为其代谢产物N-甲基罂粟碱对PD有潜在治疗作用。而维库溴铵是nAChRs拮抗剂。麻醉药物的选择5阿片类药物•阿片类药物引起的肌强直，可能与抑制突触前多巴胺的释放、调节基底神经节多巴胺受体等作用有关，小量纳络酮(40ug)或神经肌肉阻滞剂可消除此不良反应。•极低剂量的吗啡可减少PD患者的运动障碍，而高剂量下增加其运动不能的发生。•有报道阿芬太尼能引起急性肌张力障碍。•芬太尼、瑞芬太尼用于PD患者还是安全的。麻醉药物的选择麻醉药物的选择6术中需避免用及的一些药物•利血平，神经安定剂(酚噻嗪类及丁酰苯类)，胃复安等。•麻黄碱•服用美多芭者避免用单胺氧化酶抑制剂。•服用司来吉兰（MAOI-B型抑制剂）者避免合并使用哌替啶，有激惹、肌强直、恶性高热发生。深部刺激电极植入术（deepbrainstimulation，DBS）将神经刺激电极植入丘脑、苍白球和下丘脑治疗难治性的帕金森氏病。DBS手术多在清醒下状态完成，术前l2～24h应停药，以便在手术过程中观察效果。局麻咪唑安定瑞芬太尼0.05-0.15ug/(kg·min)。关于PD病患者使用异丙酚导致运动障碍、震颤消失也有报道。应慎用。限制性通气障碍、阵发性膈肌痉挛分泌物增多体位性低血压麻醉期间血压易波动不应停药麻醉应注意的问题