帕金森病护理查房

帕金森病护理查房病例简介患者伍雪琴，女，73岁，因“行动缓慢12年”于门诊收住入院。患者于12年前在家无明显诱因下逐渐出现行动缓慢，行走呈小碎步，肢体轻微抖动，生活尚能自理，行走无明显影响。上述情况逐渐加重，目前口服“美多芭片3/4#一日三次、金刚烷胺1#一日两次、泰舒达片1#每日两次、司来吉兰1#每日两次”等治疗。患者近期出现肢体异常抖动，便秘，情绪不稳，易苦笑，夜间睡眠不佳，偶有幻觉，今来我院复诊，求进一步诊治，拟帕金森病收住入院。查体：血压126/78mmHg,体温36.8℃，脉搏66次/分，呼吸18次/分，神志清晰，言语流利，颈软，双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，直接对光反射存在，眼球活动正常，眼球震颤阴性，听力粗测正常，鼻唇沟对称，伸舌居中，腱反射对称存在，四肢肌力5级，四肢肌张力增高，双侧巴氏征未引出。浙江省台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital帕金森病是神经科常见疾病流行病学全球：超400万名，55岁:1%中国：约170万名，10万名新发/年-世界帕金森病协会中国：65岁：男性：1.7%女性：1.6%-张振馨教授等调查随年龄增加患病率和发病率都上升大多在50-70岁间发病；30岁以前极少；40岁左右发病占4-10%目前中国帕金森病患者已超过200万浙江省台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital帕金森病发病因素•遗传因素10%～15%患者有阳性家族史发现的突变基因有突触核蛋白基因、Parkin基因、泛酸C端水解酶基因•环境因素结构类似于1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氢吡啶(MPTP)的杀虫剂、除草剂，含铅的油漆、锰等重金属、有机溶剂、汽车尾气等•神经系统老化主要发生在中老年人浙江省台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital帕金森病病理学•PD病理改变为：传统观点中脑黑质致密部、蓝斑神经元色素脱失，黑质色素变淡及出现路易小体•PD神经生化改变为：中脑黑质致密部、蓝斑神经元脱失致上述部位及其神经末梢处多巴胺（DA）减少，而黑质纹状体系统中与DA功能拮抗的乙酰胆碱（ACH）作用相对亢进，DA与ACH平衡失调浙江省台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital台州市立医院TaiZhouMunicipalHospitalBraak病理分期与临床症状关系前运动障碍期stage1:(IX,X运动神经背核）嗅觉减退stage2:(延髓)睡眠障碍，头痛，运动减少，情感障碍stage3：(桥脑被盖)体温调节障碍，认知下降，抑郁，背疼运动障碍期(中脑黑质致密部）stage4：静止性震颤、运动减少、强直、体位姿势障碍运动—-精神障碍期stage5：(新皮层)运动波动，频发疲劳stage6：(新皮层)错乱，视幻觉，痴呆，精神症状浙江省台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital帕金森病临床特征运动症状运动减少或运动不能（最具特征性的表现）肌强直静止性震颤（发病最早期的表现）姿势平衡障碍浙江省台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital帕金森病临床特征运动迟缓是帕金森病最具特征性的表现，早期患者表现为日常活动的减慢、运动减慢及反应慢。写字也逐渐变得困难，笔迹弯曲，越写越小，称为“小写症”。行走时起步困难，一旦开步，身体前倾，步伐小而越走越快，不能及时停步，即“慌张步态”。行进中，患侧上肢的协同摆动减少以至消失;转身困难，以致要用连续数个小碎步才可。浙江省台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital浙江省台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital帕金森病临床特征非运动症状精神:抑郁、焦虑、认知障碍、幻觉、淡漠、睡眠紊乱(夜间睡眠质量差、白天思睡)自主神经:便秘、血压偏低、多汗、性功能障碍、排尿障碍、流涎感觉障碍:麻木、疼痛、痉挛、不安腿综合征、嗅觉障碍浙江省台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital治疗措施重要措施手术护理照料心理疏导药物治疗康复和动疗法浙江省台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital帕金森病药物治疗中华神经科杂志2014年6月中国帕金森病治疗指南（第三版）浙江省台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital抗胆碱能药•苯海索，剂量为１～２ｍｇ，３次／ｄ•主要适用于伴有震颤的患者，而对无震颤的患者不推荐应用•对＜６０岁的患者，要告知长期应用本类药物可能会导致其认知功能下降，所以要定期复查认知功能•一旦发现患者的认知功能下降则应立即停用•对≥６０岁的患者最好不应用抗胆碱能药•狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用浙江省台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital金刚烷胺•剂量为５０～１００ｍｇ，２～３次／ｄ•末次应在下午４时前服用•对少动、强直、震颤均有改善作用，并且对改善异动症有帮助•肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用浙江省台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital复方左旋多巴•初始用量为６２.５～１２５ｍｇ，２～３次／ｄ，根据病情而逐渐增加剂量至疗效满意和不出现副作用的适宜剂量维持•餐前１ｈ或餐后１.５ｈ服药•现有证据提示早期应用小剂量（≤４００ｍｇ／ｄ）并不增加异动症的发生•活动性消化道溃疡者慎用，狭角型青光眼、精神病患者禁用浙江省台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital台州市立医院TaiZhouMunicipalHospitalＤＲ激动剂•目前大多推崇非麦角类ＤＲ激动剂为首选药物•尤其适用于早发型帕金森病患者的病程初期•ＤＲ激动剂的副作用它的症状波动和异动症发生率低，而体位性低血压、脚踝水肿和精神异常（幻觉、食欲亢进、性欲亢进等）的发生率较高•代表药：普拉克索泰舒达浙江省台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital台州市立医院TaiZhouMunicipalHospitalＭＡＯ-Ｂ抑制剂•主要有司来吉兰和雷沙吉兰•在早晨、中午服用，勿在傍晚或晚上应用，以免引起失眠•胃溃疡者慎用，禁与５-羟色胺再摄取抑制剂（ＳＳＲＩ）合用浙江省台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital台州市立医院TaiZhouMunicipalHospitalＣＯＭＴ抑制剂•疾病早期可选用恩他卡朋双多巴片治疗，早期合用利弊并存，需进一步验证•在疾病中晚期，应用复方左旋多巴疗效减退时可以添加恩托卡朋或托卡朋治疗而达到进一步改善症状的作用•需与复方左旋多巴同服，单用无效•其药物副作用有腹泻、头痛、多汗、口干、转氨酶升高、腹痛、尿色变黄等。托卡朋可能会导致肝功能损害，需严密监测肝功能，尤其在用药之后的前３个月浙江省台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital非运动症状的治疗感觉障碍精神障碍自主神经功能障碍睡眠障碍浙江省台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital手术治疗•手术可以明显改善运动症状，但不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可相应减少剂量•手术方法：神经核毁损术和ＤＢＳ，ＤＢＳ因其相对无创、安全和可调控性而作为主要选择•适应证：早期药物治疗显效明显，而长期治疗的疗效明显减退，或出现严重的运动波动及异动症者•禁忌证：非原发性帕金森病的帕金森叠加综合征患者浙江省台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital护理问题•躯体活动障碍与黑质病变、锥体外系功能障碍所致震颤、肌强直、体位不稳、随意运动异常有关•营养失调低于机体需要量与吞咽困难、饮食减少和肌强直、震颤所致集体消耗量增加有关•长期自尊低下与震颤、流涎、面肌强直等身体形象改变和语言障碍、生活依赖他人有关浙江省台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital护理问题•知识缺乏缺乏本病相关知识和药物相关知识•语言沟通障碍与咽喉部、面部肌肉强直，运动减少、减慢有关•无能性家庭应付与疾病进行性加重，病人长期需要照顾，经济或人力困难有关•潜在并发症外伤、压疮、感染、便秘等浙江省台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital一安全护理1、安全配置保护性床栏，走廊、厕所有扶手，地面保持干燥，防滑等。2、定期巡视3、有人陪护，防止自伤浙江省台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital二饮食护理合理饮食给予高热量、高维生素、低盐、低脂、适量优质蛋白质的易消化的饮食，并根据病情化及时调整和补充各种营养素。高蛋白会降低左旋类药物的疗效，故不宜盲目给予过多的蛋白质，槟榔为拟胆碱能食物，应避免食用。这个可以有槟榔不可以有浙江省台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital三生活护理1）个人卫生的护理2）皮肤护理3）提供生活方便4）采用有效的沟通方式5）保持大小便的通畅浙江省台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital四运动护理运动目的在于防止和推迟关节强直与肢体挛缩疾病早期指导病人维持和增加业余爱好，坚持适当运动锻炼注意保持身体和各关节的活动强度和最大活动范围疾病中期对于已出现某些功能障碍或起坐已感到困难的动作要有计划有目的的锻炼疾病晚期病人出现显著地运动障碍而卧床不起，应帮助病人采取舒适体位，被动活动关节，按摩四肢肌肉浙江省台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital五用药护理告知病人本病需要长期或终身服药治疗让病人了解常用药的种类、用法、服药注意事项、疗效及不良反应的观察与处理告诉病人长期服药过程中可能会出现某些症状加重或疗效减退让病人了解用药过程可能出现“开-关现象”、“剂末现象”以及应对方法浙江省台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital台州市立医院TaiZhouMunicipalHospital