口腔科学-第七章-口腔局部麻醉

第七章口腔局部麻醉教学目标：1、理解口腔局部麻醉的定义2、识记口腔常用局麻药及其特点3、学会口腔常用局部麻醉方法4、分析应用口腔局麻并发症的防治第一节局部麻醉的定义局部麻醉简称局麻，是指用药物暂时阻断机体某一部分的感觉神经传导，使该部分的痛觉消失，以便在完全无痛的情况下进行手术。特点：完全可逆，不产生细胞组织损害，患者完全清醒，能与医师合作，是一种安全、简便效果确切的麻醉方法。禁忌：不适用于不合作患者，局部有炎症的部位。第二节常用局部麻醉药物根据其中间链为酯链或酰胺键则可将局部麻醉药分为酯类和酰胺类。但也有少数局部麻醉药例外。酯类：普鲁卡因、丁卡因酰胺类：利多卡因、布比卡因、阿替卡因特点：在临床应用中酯类麻药可出现过敏反应，酰胺类一般较少见。普鲁卡因穿透力弱，不适于表面麻醉。局部浸润麻醉和阻滞麻醉可用1%~2%的溶液，每次用量不超过1g。临床上常常加入少量的肾上腺素(1:100000一200000)，使局部血管收缩，减慢药物的吸收，延长作用的时间、减少麻药的毒性作用、减少出血。第二节常用局部麻醉药物利多卡因局部麻醉作用比普鲁卡因强2倍，维持时间要长1倍，毒性也相应较大。由于其穿透性和扩散性强，可用于表面麻醉，药物浓度是2%—4%溶液。浸润麻醉和阻滞麻醉为1%—2%溶液，每次用量不超过0.4g，是口腔科应用最多的局部麻醉药物。第二节常用局部麻醉药物布比卡因局部麻醉作用比利多卡因强约4倍。0.5%的溶液加上少量肾上腺素作阻滞麻醉，其作用时间可维持5小时。每次用量最高不超过200mg，毒副作用小，术后镇痛作用较长。第二节常用局部麻醉药物丁卡因又称地卡因。局部麻醉作用比普鲁卡因强，作用迅速，穿透力强，毒性较大，主要用于粘膜表面麻醉。一般用1%一2%溶液，总量不超过20ml。1-3分钟即可显效，维持20-40分钟。由于毒性较大，临床上不用于浸润麻醉。第二节常用局部麻醉药物阿替卡因又称碧兰麻，其起效时间2-3分钟，对组织渗透性强，麻醉效能高，毒副作用小，目前已广泛用于临床。第二节常用局部麻醉药物一、表面麻醉是将局部麻醉药物涂布或喷雾于皮肤或粘膜表面，使末梢神经麻痹，达到痛觉消失。临床上主要用于表浅的粘膜下脓肿切开引流，松动的乳牙或恒牙拔除，舌根、软腭或咽部检查，以及气管内插管前的粘膜表面麻醉。一般可用l%丁卡因或2%—4%利多卡因作表面麻醉。第三节口腔局部麻醉方法二、浸润麻醉是将局部麻醉药物注射于组织内，以阻断用药部位神经末梢的传导，产生镇痛的麻醉效果。浸润麻醉适用于口腔领面部软组织范围内的手术以及牙、牙槽突的手术。一般采用5号注射针头和5号注射器。常用药物为0.25%-0.5%的利多卡因或0.5%-1%的普鲁卡因。第三节口腔局部麻醉方法1、皮丘注射法是在皮下或粘膜下注射少量药液，形成皮丘，然后再分层注射，此法除有麻醉神经末梢的作用外，由于药液的水压力，使组织内张力增大，毛细血管减少，手术野清晰，分离组织容易。2、骨膜上浸润法是在上、下颌牙槽突的前份，唇颊侧或舌腭侧牙龈，距龈缘约lcm，相当于根尖部进针，针头与粘膜面成450角，进入粘膜下，骨膜上，注射药物0.5一2ml。11第三节口腔局部麻醉方法3、牙周膜注射法是用短而细的注射针头，从牙齿的近中或远中直接刺人牙周膜，深达0.5cm，注射药物0.2ml。此法适用于对疼痛耐受力较强，有出血倾向或牙周膜有炎症的患者。第三节口腔局部麻醉方法三、阻滞麻醉是将局部麻醉药物注射到神经干或主要分支周围，以阻断神经末梢传入的刺激，使该神经分布区域产生麻醉效果。此法能麻醉比较广泛的区域，可以避免多次注射带来的疼痛。使用药物剂量小，麻醉效果完全，麻醉作用深，维持时间长。由于可以远离病变部位进行注射，对整形手术和感染病例尤为适用。第三节口腔局部麻醉方法进行阻滞麻醉要熟悉口腔颌面部的局部解剖，特别是三叉神经的行径与分布，以及神经走行的骨孔位置，严格按照无菌操作，针头避免接触未消毒的口腔组织器官，以免将污染带入深层组织引起感染，推注药物之前，应回吸检查有无回血，如有回血应改变注射针的方向，直到回吸无血，方可注射麻醉药物。第三节口腔局部麻醉方法2020/2/1715（一）上牙槽后神经阻滞麻醉是将药物注射于上颌结节后外方，麻醉上牙槽后神经，又称上颌结节注射法。有口外注射和口内注射两种方法，临床上常用口内注射法。第三节口腔局部麻醉方法口内注射法的进针点为上颌第二磨牙远中颊侧根部的口腔前庭沟处，注射时，患者取坐位，头稍后仰，半张口，上颌牙牙合平面与地平面成450角。注射针向后上方刺入，同时将注射器向同侧口角方向转动，使针尖沿上颌结节外后面的弧形骨表面滑动，向后、上、内方向进针深约2cm，回吸无血，推注药物2ml,注射针尖刺入不宜过深，以免刺破上颌结节后方的翼静脉丛，引起深部血肿。第三节口腔局部麻醉方法（二）腭前神经阻滞麻醉是将局麻药注射入腭大孔或其附近，以麻醉腭前神经。进针点为上颌第三或第二磨牙腭侧龈缘至腭中线连线的中外l/3的交界处，软硬腭交界前约0.5cm。注射时，患者取坐位，头后仰，大张口，上颌牙牙合平面与地平面成600角，注射针从对侧下颌尖牙与第一前磨牙之间，向后、上、外方向进针，刺人腭粘膜，直达骨面，然后注射药物0.5m1，此时可见局部腭粘膜变白。一般在注射点稍前方注射，如注射点过于向后，注射剂量过多，可引起恶心，呕吐反应。第三节口腔局部麻醉方法（三）鼻腭神经阻滞麻醉是将局麻药注射到切牙孔内，麻醉鼻腭神经，又称腭前孔或切牙孔注射法。进针点为上颌中切牙的腭侧，左右尖牙连线与腭中缝的交点，注射时，患者取坐位，头后仰，大张口，针尖从侧面刺人腭乳头的基底部，然后将注射器摆到中线，使注射器与牙长轴平行，进人切牙孔，深度达0.5cm。推注药物0.3一0.5ml。由于该处组织致密，注射药物时，需较大压力。第三节口腔局部麻醉方法（四）眶下神经阻滞麻醉是将局部麻醉药物注射到眶下孔或眶下管内，麻醉出孔的眶下神经。此法分口外注射和口内注射两种方法。眶下孔的表面标志是在眶下缘中点下方0.5-1cm处，患者两眼正视前方，瞳孔下方为眶下缘的中点，上颌第二前磨牙和颏孔的连线通过眶下孔。注射时，患者取坐位，头稍后仰，上下颌牙闭合。第三节口腔局部麻醉方法口外注射法术者左手示指扪及眶下缘，在眶下孔处指压有明显的痛感。由于眶下孔和眶下臂的方向是向前、下、内，所以进针点位于眶下孔内下方1cm，鼻翼外侧约1cm处，注射针与皮肤成450角，斜向上、后、外直接刺入眶下孔。进针深度在0.5cm左右，不可进人太深以免损伤眼球。回吸无血，可推注药物1-2ml。第三节口腔局部麻醉方法内注射法用口镜牵开上唇，在上颌侧切牙根尖口腔前庭处为进针点，注射器与中线成450角，沿骨面向上、后、外方向进针约2cm，针尖抵眶下孔周围骨面，注射药物1ml，然后用示指压在眶下缘中点的下方，寻找眶下孔，进入眶下孔后注射药物1ml。口内注射法不易进入眶下管。第三节口腔局部麻醉方法（五）下牙槽神经阻滞麻醉是将局部麻醉药物注射到下颌孔的上方，麻醉下牙槽神经，又称下颌孔注射法。下牙槽神经阻滞麻醉有口内和口外等多种注射法，临床上常用口内注射法。第三节口腔局部麻醉方法口内注射法的进针点为颊脂垫尖，翼下颌韧带中点外侧0.3-0.4cm，下颌磨牙牙合平面上1cm。注射时，患者取坐位，大张口，下颌牙牙合平面与地平面平行。注射器在对侧下颌前磨牙区，注射针与中线成450角向后外方刺入进针点，深达2-2.5m，针尖触及下颌神经后缘的骨面。回吸无血，可推注药物2-3ml。第三节口腔局部麻醉方法（六）舌神经阻滞麻醉是将局部麻醉药物注射到舌神经周围，麻醉该神经。在进行下牙槽神经阻滞口内注射后，退出lcm，再注射药物1ml，或边退边注射药物可麻醉舌神经。第三节口腔局部麻醉方法（七）颊神经阻滞麻醉是将局部麻醉药物注射到颊神经周围，麻醉该神经。当进行下牙槽神经和舌神经阻滞麻醉后，针尖退至粘膜下，推注药物1ml，即可麻醉颊神经。或在下颌牙牙合平面与下颌升支前缘交界处的颊粘膜进针，针尖向后外方刺入0.5cm，推注药物1ml，也可在要拔除的下颌磨牙颊侧龈沟处直接作浸润麻醉。第三节口腔局部麻醉方法2020/2/1727第四节局部麻醉的并发症和防治•分为：全身并发症和局部并发证•全身并发症有：晕厥、过敏反应、中毒•局部并发症有：注射区疼痛和消肿、血肿、感染、注射针折断、暂时性面瘫、其他并发症（一）全身并发症一、晕厥是由于一时性中枢缺血导致突发性、暂时性的意识丧失。一般可由患者精神紧张、恐惧、疲劳、饥饿、体质差以及疼痛等因素诱发。发作的前驱症状是愚者感到头晕、胸闷、恶心等。临床检查可见面色苍白、全身冷汗、呼吸短促，早期脉搏缓慢，继而脉搏快而弱。进一步发展可出现血压下降、呼吸困难以及短暂的意识丧失。防治:术前检查患者的全身及局部情况，如患者身体虚弱、饥饿、疲劳或局部疼痛明显应暂缓手术，并给予相应的治疗。在局部麻醉操作过程中，一旦发现愚者有晕厥发作的前驱症状，应立即停止注射，放平椅位，使患者头低、脚高。松解衣领，保证呼吸通畅，情况严重者可针刺或指压人中，氧气吸入，静脉推注高渗葡萄糖。（一）全身并发症二、过敏反应是指患者曾使用过某种麻醉药物，无不良反应，当再次使用诊药时，却出现了不同程度的症状，有即刻反应和延迟反应两种类型。即刻反应是用极少量药物后，立即发生严重的类似中毒的症状，轻者表现为烦躁不安、胸闷、寒战、恶心、呕吐等，严重者出现惊厥、神志不清、血压下降、昏迷甚至呼吸心跳骤停而死亡。延迟反应主要表现为血管神经性水肿，偶见荨麻疹、药疹等。（一）全身并发症防治:术前仔细询问有无麻药过敏史，酯类麻药如普鲁卡因可出现过敏反应。目前多用酰胺类的利多卡因，一般无过敏反应。对怀疑有过敏史者应先作皮内过敏试验。进行局部麻醉时，推注药物速度要慢，注意观察，如出现过敏症状，应立即停止注射，反应轻者按晕厥处理，严重者应立即抢救，给予静脉推注安定，给氧、解痉、升血压等对症处理。对延迟反应可给予抗过敏药物。（一）全身并发症三、中毒症状轻者表现为烦躁不安、多语、恶心、呕吐、嗜睡等，严重者可出现紫绀、惊厥、神志不清、呼吸循环衰竭而死亡，临床表现可分为兴奋型和抑制型两种类型。防治:术者应熟悉麻醉药物的毒性、一次最大剂量，单位时间内推注药物的速度要慢。推注药物要回抽，观察是否进入到血管内，一旦发生中毒反应，应立即停止注射。症状轻者的处理与晕厥处理相同，症状严重者应立即采取给氧、输液、升血压、抗惊厥、应用激素等抢救措施。（一）全身并发症（二）局部并发症一、注射区疼痛和水肿原因:局部麻醉药物变质、有杂质或溶液不等渗;注射针头钝、弯曲或有倒钩;注射针头刺入到骨膜下，造成骨膜撕裂:未严格按无菌操作，使感染带入深部组织;患者对疼痛敏感等。防治:注射前认真检查麻醉药物和注射针头，严格按无菌要求操作，注射针斜面正对骨面，在骨膜上滑行。一旦发生疼痛、水肿，可给予局部热敷、理疗、封闭，并给予消炎止、痛药物。二、血肿注射过程中刺破血管，可导致组织内出血。刺破翼静脉丛。血肿的临床表现是开始为局部迅速肿胀，无疼痛，皮肤或粘膜出现紫红色痕斑，数日后转变为黄绿色，最后吸收消失。防治:应正确掌握穿刺点、进针方向、角度以及深度，避免反复穿刺，针尖应无倒钩，注射针不弯曲。如发现注射区突然肿胀，应立即压迫止血，24小时内冷敷，然后热敷，必要时给予止血和抗炎药物。（二）局部并发症三、感染发生感染的原因主要是注射部位和麻醉药物消毒不严，注射针被污染以及注射针穿过感染灶等，将感染带入深部组织，引起颌面深部间隙感染。一般在注射后1-5天，局部出现红、肿、热、痛、甚至张口受限或吞咽困难等症状。有的患者会出现全身的菌血症和脓毒血症，表现为白细胞计数增高、畏寒、发热等症状。（二）局部并发症防治:注射前检查麻醉药物、注射器以及注射区消毒情况，严格遵守无菌操作原则，注射针避免接触未消毒的口腔以及避免在感染灶注射。如发生感染，按抗感染处理。（二）局部并发症四、注射针折断原因:注射针质量差，缺乏弹性;术者操作不当，注射针刺入骨孔、骨管或韧带时，用力改变方向;注射中患者突然摆动头位等。防治:术前仔细检查注射针，