92气管插管

气管插管•气管插管是麻醉科医生的基本功，是一门专业性很强的技术。气管插管是抢救危重窒息病人的急救措施。通过插管可保持呼吸道通畅，同时也可进行辅助呼吸。气管内插管急诊气管插管的适应症•呼吸肌麻痹、颅脑外伤、颅内疾患或中毒、溺水、电击、外伤等所致昏迷及呼吸骤停。•存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘严重胸部外伤导致反常呼吸等影响正常通气或窒息者。急诊气管插管的适应症•出现意识障碍不能自主清除呼吸道分泌物、胃内流物或出血，随时有误吸危险者（呼吸衰竭、有机磷中毒等）•因严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需要较长时间机械通气，而又不考虑行气管切开者。（C0PD伴急性加重致呼衰患者、急性呼吸窘迫综合征ARDS等）急诊气管插管的适应症简而言之，气管内插管的作用包括以下四个方面：•解除上呼吸道的梗阻•保护气道•保证气道通畅•人工通气咽喉部解剖解剖结构插管物品的准备•喉镜、镜片、气管导管、金属导管芯、吸引器、复苏气囊等•氧气设备、听诊器等插管物品的准备插管物品的准备插管前注意事项无论抢救情况如何紧急，气管插管前首先要通过导管口看视导管内是否通畅，特别应该注意细小的导管插管前注意事项•导管内放置软硬粗细适中的导丝，其顶端不能露出导管斜面口；•根据导管的口径选出合适的衔接管；•准备好口塞及固定胶布。插管前注意事项•喉镜：操作前务必检查喉镜是否明亮，如果喉镜上的小电珠忽明忽暗，应清除电珠螺旋接口处分泌物的凝结•插管前必须反复开闭喉镜和柄2-3次，确定喉镜上的小电珠明亮无误方可准备使用。合适的导管及深度的判断•导管插入气管的合适位置为导管开口位于气管的中部，距隆突4cm若过浅容易脱出；过深则容易进入右支气管•气管相当于C7~T5椎体，全长成人10~14cm，气管隆突在胸壁上的投影相当于胸骨角平面或第二肋软骨平面。门齿至隆突的距离成人28~32cm，1岁以上小儿为15~19cm。合适的导管及深度的判断•成年女性常用内径（ID）7.0~8.0的导管，插入深度为21cm左右；•成年男性常用内径7.5~8.5的导管，插入深度为22cm左右。合适的导管及深度的判断1-12岁气管插管的型号即内径(mm)＝年龄(Y)/4＋4经口插入深度即唇-管端(cm)＝年龄(Y)/2＋12经鼻插入深度即鼻-管端(cm)＝年龄(Y)/2＋14合适的导管及深度的判断新生儿•气管插管的型号即内径(mm)＝体重(kg)/2＋2•经口插入深度即唇-管端(cm)＝体重(kg)＋6•经鼻插入深度即鼻-管端(cm)＝体重(kg)×2＋6*新生儿体重＜750g的，仅需要插入6cm插管前病人的准备•清除口、鼻、咽腔分泌物、血液或胃返流物。•取下义齿，松动明显可拔除以防插管时脱落坠入•清醒插管，需行表面麻醉•神志不清、下颌不松、牙关紧闭应给予镇静或肌松•插管前如患者呼吸不佳，缺氧严重或用肌松者，可连接球囊面罩高浓度吸氧人工呼吸，待氧饱和度稳定再行气管插管。气管插管的方法•将导管插入气管内的操作称为气管内插管术。•借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。其中正确的暴露声门是插管成功的关键。•将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。气管插管的方法气管插管的方法•左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。挑起会厌以显露声门。气管插管的方法如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门(如图)。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露(如图)。•镜片在推进的过程中，始终要有向上垂直提起的力量，有时镜片推进时未向上提起，或推入太快太深，未见会厌而将整个喉头提起，使镜片直接误入食管。气管插管的方法•以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。气管插管的方法插管时以拇指、食指及中指拿毛笔的方式持住管的顶端。如果导管尖端没能对准声门，插向声门的右侧或左侧，会感到有阻力，如再用力推导管，除造成喉部创伤外，还会使插管失败，因此，插管时切忌使用蛮力。气管插管的方法在导管插入后，一定要先安置牙垫，再退出镜片，要用听诊器听诊两侧呼吸音（两侧腋中线处），如两侧呼吸音相同，则证实导管确在总气管内，如只有一侧呼吸音或两侧强弱不等，说明导管插入过深滑到一侧支气管，应将导管慢慢退出，直到听到两侧呼吸音相同。气管插管的方法气管插管的方法球囊充气，3~5ml，使导管与气管壁封闭的最小压力为宜，便于辅助呼吸或控制呼吸，防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。气管插管的方法如果30s内未完成插管，需暂停，面罩进行高浓度氧人工呼吸再重新开始气管插管是否成功的判断•压胸部时，导管口有气流。•人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音。•如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。•如能监测呼气末ETCO2则更易判断，ETCO2图形有显示则可确认无误气管插管是否成功的判断有时导管误入食道后，由于人工通气时加压过度，胸部听诊亦听到（传导）气流声，容易误以为导管位置正确，如病人胃部明显膨胀或疑置有导管位置有误时，宁可拔出导管重新插管，否则万一失误后又作加压通气，可导致急性胃扩张，甚或有可能引起心搏骤停。气管导管插入食道的迹象•胸廓运动不良•未听及呼吸音•听见空气入胃的声音•可见胃部扩张•管内无雾气•Co2检测器无法显示呼出Co2•对气管插管反应差（紫绀、心动过缓等）气管插管的常见并发症即发并发症：出血，喉及气管裂伤及擦伤；声带损伤；喉及声门下水肿；杓状软骨脱位；插管脱落致窒息。经鼻或口气管内插管导管误人食道而未被立刻发现是最危险的并发症。少数病例插管后出现呛咳，憋气，可用1～2％Lidocain分次气道内滴人，或使用镇静剂。甚至肌松剂，以便保证气道通畅。熟练掌握插管技术并严格按照操作规程是预防和避免上述并发症最有效措施；气管插管的常见并发症•迟发并发症：声带肉芽肿；喉部软骨骨炎；气管内肉芽肿，软化及狭窄，塌陷；长期插管导致气管粘膜溃疡，出血；肺部反复感染，处理的措施主要包括选择合适的刺激性小的导管，采用最小漏气技术，减少气囊的容积及监测气囊的压力，条件许可时及早拔管。气管插管注意事项•保证呼吸道通畅，气道管理的基本目的是保证通气和氧合，防止缺氧。“病人只会死于通气和氧合失败，而不会死于插管失败”。•动作轻柔，有技巧，避免副损伤。•插管可留置48h，一般不超过72h，必要时可保留1W，时间过久会使声门、声带发生压迫性坏死。•吸入气应加温、湿化，注意每2~4h吸痰，每次吸痰15s，注意口腔护理。气管插管注意事项•由于新生儿气管狭小，组织娇嫩，淋巴组织丰富，局部易于损伤及感染，稍有不慎可发生插管后声门及喉头水肿，以致呼吸困难，故应严格掌握适应症，不应滥用。•新生儿气管插管要求动作熟练，轻柔，避免多次插管，减少损伤。气管插管注意事项•插管器具要严格消毒，导管要柔软，弹性好，管壁薄。•新生儿吸管质地要求柔软，开孔要大，管端光滑，侧孔相对亦大，便于吸出分泌物，减少气管损伤。气管插管注意事项•当呼吸道已通畅无阻，自动呼吸已建立，缺氧已改善，应拔管。否则，插管时间过长，易引起喉头水肿及感染拔管•气管插管的原则是尽早拔除，一是可以避免长期带管导致呼吸机相关性肺炎等并发症，另一个也可以解除病人的不适，节约医疗费用。•通常条件是：自主呼吸恢复，病情基本稳定，没有威胁生命的并发症，血气分析没有呼吸性、代谢性酸碱失衡，使用呼吸机辅助的参数递减后呼吸能满足机体需要，可以考虑拔管。气管插管的拨管注意事项拨管前的准备•拨管前4h内禁食，并抽出胃内容物；•拨管前1-2h静注地米0.5mg/kg或氢可5mg/kg；•拨管前气管内注入地米0.25mg/kg；•拨管前做好重新插管的一切准备；•充分吸净胃/口鼻咽粘液及气道分泌物；•呼气相将管拨出，分泌物送细菌培养。拨管后的处理•吸氧较前提高氧浓度(FiO2)5-10％；•禁食8-12h，有喉水肿者，给予鼻饲至水肿消失；•3d内定时雾化/翻身/拍背/吸痰，注意吸痰管过深→喉痉挛和加重水肿。拨管后的处理•避免使用呼吸抑制剂，早产儿可用氨茶碱(负荷量5mg/kg，维持量1-2mg/kg.次，Q8-12h)。•拨管后24h内适当控制液体量。•加强监护，1-2h后及24h后复查血气分析。谢谢!