感染病例分享

病例分享杭州市第一人民医院感染科厉慧琴病史摘要女，55岁，“咳嗽咳痰1月，头晕3天”，2013-5-18入院。•入院1月前无诱因下咳嗽，少量白痰，当地曾拟“上感”予“头孢呋辛针”治疗无明显改善（未测体温）。•入院前3天出现眩晕，耳鸣，听力丧失，出冷汗，持续2分钟后好转。来院途中再次出现眩晕，伴恶心、非喷射性呕吐1次。•收住神经内科。•病史摘要•既往：1年前有类似“眩晕”发作1次(不详)。“高血压”5年，BPmax160/80mmHg，否认DM、心脏病史。•入院体检：T：38.8℃，P：91次/分，BP：118/67mmHg，R：20次/分，神志清，精神软，言语清，对答切题，双侧瞳孔0.25cm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射等称（++），双侧巴氏征（-），指鼻试验正常，跟膝胫试验正常，直线行走（+），HR91次/分，律齐，未及明显病理性杂音。双肺听诊呼吸音粗，可闻及少量干罗音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿。•门诊检查：头颅CT平扫无异常；随机血糖11.3mmol/L。诊断目前注意到患者多个系统都有问题：1.神经系统2.呼吸系统3.内分泌系统？基础疾病：心血管系统（高血压病）初步诊断：1.眩晕症；2.呼吸道感染；3.高血压病2级（极高危）；4.糖尿病？初始治疗：（青霉素过敏）18日→21日：头孢硫脒2.0bid、氨溴索神经系统用药（灯盏细辛、银杏达莫、前列地尔等）初始检查•血常规：W10.1×10^9/L,N%83.6%,CRP75mg/L；•GLU（空腹）9.34mmol/L；HbA1c-；GLU(1h)12.23mmol/L；GLU(2h)11.38mmol/L；生化：ALB33.8g/L，CRP160mg/L,钠131mmol/L,钾3.37mmol/L；•尿常规：隐血+-、酮体+；胸部CT平扫+高分辩：两肺未见实质性病变；•超声：肝胆脾、双侧颈及椎动脉未见异常。•颅脑MRI平扫+弥散成像:两侧脑室旁及半卵圆中心少许腔隙灶。•找不到感染源！•病情观察：体温变化：38.0→39.9之间波动。新情况：出现近端指关节及腕关节疼痛、红肿，无晨僵。新发皮疹，无瘙痒，四肢及躯干环形红斑，dmax1.5cm。血常规：WBC10.4→6.7,N%83.6→80.5%，CRP75→？其他：头晕时轻时重持续存在，肺部听诊干啰音。抗感染治疗后无明显好转迹象。未覆盖致病菌？非感染因素？新出现皮疹、关节肿痛如何解释？下一步怎么办？第一次方案调整：1.换用:舒普深3.0gq8h莫西沙星病毒唑2.进一步：血、痰培养自身抗体、风湿三项等检查；3.皮肤科会诊：没有免疫系统疾病的确切依据，予美能针、开瑞坦片、仙特明等抗过敏治疗。病情观察：1.体温头孢硫脒舒普深、莫西、病毒唑181920212224皮肤关节仙特明、氯雷他定、美能等37384039病情观察：21日-24日2.症状：症状明显改善，轻微乏力，皮疹环形→斑点→直径减小→颜色变浅；手指关节红肿消退。3.实验室检查：W6.9*10^9/L,N89.3%CRP160mg/L；风湿三项：ASO（—）RF（—）CRP271mg/L；自身抗体（—）；肥达试验（—）；血沉58mm/h；内毒素33.28ng/L；心超:左房增大，左室临界大，左室舒张功能减退。内分泌会诊:风湿性疾病证据不足，暂不考虑24日因病情好转作第二次调整：停病毒唑、美能、氯雷他定。但是24日当晚体温开始回升：38.23725日转入感染科25日——27日追踪检查：•内毒素15.76ng/L；泌尿系超声:双肾、膀胱未见明显异常。•血常规W14.7×10^9/L,N88.0%,CRP160mg/L•尿培养:屎肠球菌1000,（万古、利奈、替加均敏感）→G+•急诊钾2.6mmol/L↓↓；总蛋白49.5g/L↓↓,白蛋白22.0g/L↓↓。第三次调整：莫西换用替考拉宁针(他格适)续用舒普深；对症：补钾、补液、补充蛋白等。转科后体温变化272829303137382625舒普深替考拉宁眼结膜体温改善，血象无明显改善莫西沙星病情观察：•血常规W14.2*10^9/L,N81.3%,CRP145mg/L（舒普深10天，替考拉宁5天）•肺部干啰音一直存在支气管舒张试验（—）•体温好转，血象没有明显好转，接下去抗生素再升级？6.1第四次调整舒普深改为美平（6.1→）替考拉宁继续→6.5换利奈唑胺（5.27→）1234567皮疹骨穿美平（6.1—）替考拉宁（5.27—6.5）利耐唑胺6.1——6.10结膜炎38.238.639.8病情观察：6.1→6.10•血象变化：W12→10.4，N83.2%→74.1%，CRP106→79。•内毒素15.76→119.4ng/L•皮疹此起彼伏、再次出现眼结膜充血、体温再次反弹（Tmax39.8℃）↓左踝关节、双手臂散在红色小铜钱大小皮疹。•骨髓涂片见嗜血细胞，粒系增生，粒/红为5.4/1，排除血液系统疾病。•头晕时轻时重仍存在。前方是否还有路可走？•综合所有的检查及治疗反应，考虑“瑞特综合征”，予甲强龙针40mgqd治疗。这一步很关键。•瑞特综合征—又称尿道、眼、关节综合征，以尿道炎、眼结膜炎和多发性关节炎为特征的临床三联征，可伴有皮肤黏膜及其他器官的病变。1916年由HansReiter首次报告。男性发病率较女性高，男女比率为10：1。瑞特综合征的病因未明，但与感染关系密切。发病机制推测与变态反应相关。89101112激素停利耐（7）停美平（12）病情观察：6.11→出院后续治疗：激素逐渐减量维持。1.实验室检查：血常规:W5.6×10^9/L,N69.1%,CRP59mg/L；内毒素定量8.69ng/L；HLA-B27阴性；血沉58mm/h。2.症状体征均缓解。出院随访：血常规、血沉均恢复正常。诊治体会难点感染源隐蔽，神经系统为首要就医目的同时存在多系统问题，难辨因果关系感染控制后出现变态反应，感染性发热转为非感染性发热。回顾：病程中症状多变、治疗经过曲折眼结膜炎皮疹、关节肿痛发热与血象不平行尿常规正常，无尿路症状尿培养+•呼吸道有症状，•没有影像改变神经系统症状我们可以从中汲取什么经验和教训？留给大家回去思考吧谢谢聆听