第四节 白血病病人的护理.

第四节白血病病人的护理平凉医专内儿护理教研室【概述】白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。其克隆的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停留在细胞发育的不同阶段。临床上以发热、贫血、出血、肝脾淋巴结肿大为表现。急性白血病多于慢性白血病。【分类】据细胞成熟程度和自然病程，可分：急性：细胞分化停在较早阶段。慢性：分化较好，预后好。据主要受累细胞系列，急性可分急淋和急非淋；慢性可分慢粒和慢淋。【病因和发病机制】病因不明。可能与下列因素相关：1.病毒HTLV-1、EB、HIV病毒等。2.电离辐射X射线、电离辐射等。3.化学因素苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、乙双吗啉、烷化剂等。4.遗传因素【临床表现】（一）急性白血病以突然高热或皮肤紫癜、月经过多、出血不止起病。1.贫血多为重度，首发症状。2.发热常见，其原因多为口腔炎、牙龈炎、咽峡炎。重时可致败血症。3.出血以皮肤瘀点瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。4.白血病细胞增殖浸润的表现1）肝脾淋巴结肿大2）骨骼和关节疼痛，坏死时可有剧痛。3）眼部眼球突出、复视、失明。4）口腔和皮肤牙龈增生肿胀、皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。5）中枢神经系统白血病轻者为头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直、抽搐、昏迷。6）睾丸无痛性肿大，多为一侧性。（二）慢性白血病我国慢粒多于慢淋，西方慢淋多于慢粒。慢粒病程分1）慢性期乏力、低热、多汗、体重减轻2）加速期维持几月到几年，贫血出血，脾持续或进行性肿大。3）急性变终末期预后极差。慢淋起病缓，无自觉症状、淋巴结肿大为首发症状。1）早期疲乏无力2）中期食欲减退、消瘦、低热盗汗3）晚期贫血、血小板减少、皮肤粘膜紫癜。两者区别：慢淋：以颈部、锁骨上窝、腋窝、腹股沟等处淋巴结肿大为主。肝脾轻至中度肿大。慢粒：脾大可达脐平面，质地坚实、平滑、无压痛。肝轻度肿大。【辅助检查】（一）血象1.急性：白细胞增多，血涂片可见较多原始及幼稚细胞血小板减少。2.慢性：白细胞增高明显，有各阶段的幼稚细胞，但以接近成熟的白细胞为主。晚期血红蛋白及血小板均明显减少。（二）骨髓象是确诊白血病的主要依据和必做检查。1.急性：骨髓有核细胞显著增生，以原始细胞为主，形成“裂孔现象”。奥尔小体。2.慢性：骨髓增生极度活跃，以某一系列白细胞增生为主。（三）血液生化尿酸浓度及尿液中尿酸排泄均增加。【处理要点】以支持治疗、多药联合化学治疗为主。（一）化疗1.急性：1）诱导缓解急淋：儿童（VP方案），成年（DVLP或VLP/VDP方案）。急非淋：DA或HA方案。2）缓解后治疗主要为化疗和造血干细胞移植。防止中枢神经系统白血病是防止复发的关键，即缓解后鞘内注射甲胺蝶龄。2.慢性：首先羟基脲。白消安曾是治疗慢性白血病的最常用药，但过量会造成严重的骨髓抑制。慢淋进展期最常用药为苯丁酸氮芥和佛达拉滨。（二）紧急处理高白细胞血症出现呼吸困难、窘迫、低氧血症、言语不清、颅内出血时为“白细胞瘀滞症”，需要用血细胞分离机，单采清除过高的白细胞，同时化疗，预防高尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱、凝血异常等并发症。（三）防止感染用（G-CSF或GM-CSF）提升白细胞。真菌感染时用两性霉素B、氟康唑。病毒感染时用阿昔洛韦等。（四）成分输血支持严重贫血输浓缩红细胞，因血小板过低而出血者，输注单采血小板悬液直至止血。（五）造血干细胞移植是根治性标准治疗。【护理评估】询问病人就诊的原因及主要症状。进食情况及活动量的耐受程度。【护理诊断】1.活动无耐力与化疗、贫血有关2.有感染的危险与化疗使免疫力下降有关3.预感性悲哀与患白血病感受到死亡威胁有关4.潜在并发症出血、中枢神经系统白血病、化疗药物副作用、尿酸性肾病【护理措施】（一）一般护理•休息与活动有计划的适量活动•饮食护理高蛋白、高维生素、高热量、清淡易消化饮食。（二）病情观察检测白细胞计数、观察生命体征的变化、注意有无出血征兆、测量脾脏的大小、质地，检查有无压痛并记录。（三）感染的预防护理进行保护性隔离。有感染时遵医嘱使用有效抗生素。（四）化疗的护理1.化疗的不良反应及护理1）局部反应静脉周围组织炎症注意保护血管；注射前后用生理盐水冲洗，注毕轻压数分钟止血；输液时若有外渗停止输注，于原部位回抽少量血液以除去部分药液，并滴入解药；发生静脉炎时处理同上，并可用紫外线灯照射，每日一次，每次三十分钟。2）骨髓抑制从化疗开始止停止化疗2周内加强预防感染及出血的措施。3）消化道反应环境安静、舒适、通风良好，饮食清淡、可口、少量多餐，及时清除呕吐物，保持口腔清洁。4）肝肾功能损害用药期间观察病人有无黄疸、定期检测肝功能。观察小便的量及颜色。5）长春新碱可引起末梢神经炎，停药后可逐渐消失。2.做好口腔护理嘱不食用对口腔粘膜有刺激的食物。3.预防尿酸性肾病鼓励多饮水，勤排尿。4。鞘内注射化疗药物的护理慢，注毕去枕平卧4-6小时，观察有无头痛、发热等并发症发生。（五）心理护理向病人及家属说明白血病属于骨髓造血系统肿瘤性疾病，虽然难治，但目前治疗进展快、效果好、树立战胜疾病的信心。家属及亲友要给病人物质和精神的鼓励及支持。给病人创造好的环境，保持其良好的情绪状态，有利于身体的康复。谜语三只眼睛一条腿每次只睁一只眼打一物品：买的时候是绿色的，用了里面红色的，扔掉黑色的打一物谢谢！