第二章呼吸系统疾病患者的护理

内科护理NEIKEHULI第二章呼吸系统疾病患者的护理掌握咯血、呼吸困难、三凹征、COPD、肺性脑病、呼吸衰竭的概念掌握呼吸系统常见病患者的护理评估要点、护理措施熟悉呼吸系统常见病患者的护理问题了解呼吸系统常见病的病因及发病机制了解在对患者实施护理的过程中充分体现“以患者为中心”的整体护理理念，对患者关心、体贴，建立良好的护患关系学习目标第一节呼吸系统疾病常见症状体征的护理一、咳嗽与咳痰的护理咳嗽是人体的一种反射性保护动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。但剧烈频繁长久的咳嗽可造成机体损害，对人体不利。咳痰是借助咳嗽将痰液排出体外的动作。痰液是呼吸道内的病理性分泌物，由浆液、粘液、各种炎症细胞、坏死脱落的各种上皮细胞、异物和病原微生物等组成。咳嗽的常见原因有呼吸道疾病、理化因素，胸膜疾病及心血管疾病等，其中呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰的最常见原因。第一节呼吸系统疾病常见症状体征的护理一、咳嗽与咳痰的护理（一）护理评估1．健康史详细询问患者有无支气管炎、支气管哮喘、肺炎、肺结核及肺癌等病史；有无理化因素（吸烟、刺激性气体、冷热空气）、过敏因素、异物及相关的职业和环境因素；有无胸膜炎及自发性气胸等；有无心血管疾病所致的肺瘀血、肺水肿；有无食管反流性疾病、精神性咳嗽，服用卡托普利药物等其它原因。第一节呼吸系统疾病常见症状体征的护理一、咳嗽与咳痰的护理（一）护理评估2．身体状况（1）咳嗽的性质咳嗽分为干性咳嗽和湿性咳嗽两大类。咳嗽无痰或痰量甚少称为干性咳嗽，见于咽炎、急性支气管炎、胸膜炎、肺结核初期及早期肺癌；咳嗽伴有痰液称为湿性咳嗽，见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿等。（2）咳嗽的时间咳嗽突然发作，多见于刺激性气体吸入、异物或过敏；长期慢性咳嗽，多见于慢性支气管炎、支气管扩张，慢性肺脓肿；夜间阵发性咳嗽，多见于左心衰竭；清晨起床或夜间入睡刚躺下时咳嗽剧烈见于慢性支气管炎、支气管扩张，肺脓肿。（3）咳嗽的音色咳嗽声音嘶哑，见于喉炎、喉癌；金属音的咳嗽，见于支气管肺癌、纵隔肿瘤所致支气管腔狭窄或受压。第一节呼吸系统疾病常见症状体征的护理一、咳嗽与咳痰的护理（一）护理评估2．身体状况（4）痰的性状及痰量白色粘液痰见于慢性支气管炎；黄色脓稠痰提示有化脓菌感染；血痰见于肺结核、肺癌；铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎；粉红色泡沫痰见于肺瘀血；痰有恶臭是厌氧菌感染的特征。痰量少时仅数毫升，量多时达数百毫升。大量痰是指24小时痰量超过100ml。大量脓痰见于支气管扩张及肺脓肿。（5）伴随症状咳嗽伴发热见于呼吸系统感染性疾病；咳嗽伴胸痛提示病变已累及胸膜；咳嗽伴呼吸困难说明有肺通气或(和)换气功能的障碍；咳嗽伴咯血见于支扩、肺结核、肺癌及二尖瓣狭窄等，咳嗽伴大量脓性痰，见于支扩、肺脓肿等。第一节呼吸系统疾病常见症状体征的护理一、咳嗽与咳痰的护理（一）护理评估3．心理状况频繁剧烈的咳嗽或大量咳痰者，影响日常生活、睡眠和工作，出现烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑、抑郁等不良情绪，痰中带血时患者易出现紧张恐惧心理。4．辅助检查血常规检查有无感染征象；痰液检查有无致病菌；胸部X线检查，有无相应病理征象；血气分析及肺功能测定有无异常。第一节呼吸系统疾病常见症状体征的护理一、咳嗽与咳痰的护理（二）主要护理问题清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、粘稠，胸痛惧怕咳嗽，体力虚弱、疲劳而无力咳嗽有关。第一节呼吸系统疾病常见症状体征的护理一、咳嗽与咳痰的护理（三）护理措施1．环境保持室内空气流通、新鲜，环境安静、整洁、舒适，温度在18~20℃，湿度在50%~60%。2．休息与体位频繁剧烈咳嗽时应注意休息。尽可能让患者采取坐位或半坐位，使患者感到舒适。3．饮食护理给予高蛋白、高维生素、足够热量饮食，保证每日饮水量在1.5~2L，以利于呼吸道粘膜湿润和病变粘膜的修复，有利于排出痰液。第一节呼吸系统疾病常见症状体征的护理一、咳嗽与咳痰的护理（三）护理措施4．促进排痰（1）有效咳嗽适用于病情较轻无意识障碍尚能咳嗽者，患者取坐位或立位，身体稍向前倾，先做5~6次深呼吸（腹式呼吸），然后屏气3～5秒，先咳嗽数次再迅速用力咳嗽将痰咳出。（2）胸部叩击适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力者。其原理是借助叩击所产生的振动，使滞留在气道内的分泌物脱落，最后通过咳嗽排出体外。其方法是患者反坐在靠背椅上或是侧卧于床上，护士站在患者的后方，两手手指并拢向掌心微弯曲呈空心掌状，用手腕的力量自下而上，由外向内迅速而有节律地叩击患者胸背部，同时鼓励患者咳嗽，以促进痰液排出。每一肺叶叩击1～3分钟，每分钟120～180次，每次叩击时间5～15分钟，应在餐后2小时至餐前30分钟进行，以避免诱发呕吐。叩击时发出一种空而深的拍击音则表明手法正确。第一节呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理一、咳嗽与咳痰的护理（三）护理措施4．促进排痰（3）湿化气道适用于痰液粘稠和排痰困难者。有超声雾化吸入法和蒸汽吸入法，以提高吸入气体的湿度，达到湿润气道粘膜、稀释痰液，以利排出的目的。临床上常在湿化的同时加入痰溶解剂、抗生素、平喘药等，达到祛痰、消炎、止咳、平喘的作用。（4）体位引流适用于支气管扩张，肺脓肿等有大量痰液排出不畅时。其原理是利用重力作用使支气管内及肺的分泌物排出体外。详见本章第四节“支气管扩张患者的护理”。（5）机械排痰即吸痰，适用于咳嗽无力，意识不清，痰液粘稠而致排痰困难者。吸痰经口鼻腔，气管插管或气管切开处进行。每次吸痰时间不超过15秒，两次抽吸间隔时间大于3分钟，在抽吸过程中适当提高吸入氧的浓度，以防低氧血症发生。第一节呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理一、咳嗽与咳痰的护理（三）护理措施5．病情观察密切观察患者咳嗽、排痰情况，详细记录痰液的颜色、量、性质，出现咳痰不畅、呼吸困难加重等窒息先兆时，立即报告医生，并协助抢救。6．心理护理多与患者交流沟通，及时了解患者的心理需求，给予心理支持。帮助患者获得咳嗽、咳痰的相关知识，增强患者战胜疾病的信心。第一节呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理二、咯血的护理咯血是指喉及以下呼吸道或肺组织出血并经口咯出。咯血主要见于呼吸系统疾病和循环系统疾病，此外，还可见于血液病，某些急性传染病和风湿性疾病等。（一）护理评估1．健康史详细询问患者有无肺结核、支扩、肺癌及肺炎等病史；有无风心病二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿等病史；有无血小板减少性紫癜、急性白血病等病史；有无流行性出血热，钩端螺旋体病及系统性红斑狼疮等疾病病史。在我国，肺结核是引起咯血的最常见原因。第一节呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理（一）、护理评估2．身体状况（1）咯血与呕血鉴别（表2－1）第一节呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理表2－1咯血与呕血的鉴别咯血呕血常见原因肺结核、支扩、肺癌、二尖瓣狭窄消化性溃疡、肝硬化先兆喉痒、咳嗽、胸闷等上腹不适、恶心呕吐出血方式咯出呕出酸碱度呈碱性呈酸性血液颜色鲜红色、混有泡沫、痰液黑褐色或暗红色，混有食物残渣胃液出血后情况痰中带血（一般无黑便）黑便或柏油样便第一节呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理（一）、护理评估2．身体状况（2）咯血程度分为小量咯血（24小时咯血量＜100ml），中等量咯血（24小时咯血量达100~500ml），大量咯血（24小时达500ml以上或一次咯血量达300ml以上）。（3）伴随症状咯血伴发热、脓痰见于肺结核、支扩、肺脓肿、肺炎等；咯血伴呼吸困难、胸痛常见于肺炎、肺结核、肺癌、肺梗死及二尖瓣狭窄等；咯血伴皮肤粘膜出血常见于流行性出血热、钩端螺旋体病及血液病等；咯血伴杵状指常见于支气管扩张、肺脓肿、肺癌等。（4）窒息表现先兆表现为情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅等；窒息表现为表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀、意识丧失。大量咯血时，最主要的危险是窒息。第一节呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理（一）、护理评估3．心理状况咯血时患者出现紧张、焦虑、烦躁不安及恐慌情绪，若大咯血或并发窒息，患者及家属可产生极度恐惧心理。4．辅助检查血常规、痰液检查、胸部X线摄片检查、CT、动脉血气分析、纤维支气管镜检查、心电图检查等有助于明确病因，帮助诊断。第一节呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理（二）护理问题1．恐惧与突然咯血或反复咯血不止有关2．有窒息的危险与大量咯血引起气道阻塞有关第一节呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理（三）护理措施1、一般护理（1）休息与体位小量咯血者应静卧休息，大量咯血者应绝对卧床休息。保持病室安静，避免不必要的交谈，以减少肺活动量。协助患者取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，有利于健侧肺通气改善呼吸或防止窒息，对肺结核患者可防止病灶扩散。（2）饮食护理大量咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，多饮水及多食含纤维素食物，以保持大便通畅。第一节呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理（三）护理措施2、病情观察密切观察患者的表情、意识、咯血情况，定时监测血压、脉搏、呼吸、心率。一旦发现窒息，立即报告医生配合抢救。3、用药护理遵医嘱使用止血药物，并注意观察疗效及不良反应。中等或大量咯血遵医嘱，使用脑垂体后叶素时，要控制滴数。对烦躁不安者，遵医嘱适当选用镇静剂，如地西泮5~10mg肌内注射，禁用吗啡、哌替定，以免抑制呼吸。第一节呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理（三）护理措施4、窒息的抢救配合关键在于维持气道通畅。①清除积血，保持气道通畅，立即将患者头低足高45°俯卧位，轻拍背部以利血块排出，迅速清除口腔、鼻腔内血块。②气道通畅后给予高流量吸氧。③自主呼吸受损时给予呼吸兴奋剂，必要时进行机械通气。5、心理护理护士应守护在患者身旁并安慰患者，使之有安全感，说明情绪放松有利于止血，告知患者大咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛及血液引流不畅形成血块导致窒息第一节呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理三、呼吸困难的护理呼吸困难是指患者主观上感到空气不足，客观上表现呼吸费力，并伴有呼吸频率、节律和深度的改变。按其原因可分为肺源性呼吸困难，心源性呼吸困难，血源性呼吸困难，中毒性呼吸困难，神经精神性呼吸困难。由呼吸系统疾病所致的呼吸困难称肺源性呼吸困难，在此重点讨论。第一节呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理（一）护理评估1．健康史详细询问患者有无慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘等病史；有无呼吸道炎症、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻；有无肺炎、肺结核、肺瘀血、肺梗死、肺不张、气胸及大量胸腔积液等病史。第一节呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理（一）护理评估2．身体状况（1）肺源性呼吸困难分为以下三种类型1）吸气性呼吸困难：由于呼吸道狭窄梗阻所致。以吸气显著困难为其特点。重症患者可出现“三凹征”，即胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙在吸气时明显下陷，并伴有干咳及高调的吸气性哮鸣音。见于喉、气管、大支气管的炎症、水肿、痉挛、异物或肿瘤等。2）呼气性呼吸困难：由于小支气管痉挛狭窄，肺泡弹性减弱所致。以呼气费力，呼气时间延长，伴有广泛哮鸣音为其特点。主要见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿。3）混合性呼吸困难：由于肺部大面积病变或肺组织受压，呼吸面积减少，影响换气功能所致。其特点是吸气和呼气均感费力，呼吸浅而快。见于重症肺炎，广泛肺纤维化，大面积肺不张，大量胸腔积液和气胸等。第一节呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理（一）护理评估2．身体状况（2）呼吸困难程度：根据患者所耐受的运动量分为轻、中、重三度。1）轻度：能与同龄的健康人同样行走，但不能同样地登高或上台阶。2）中度：不能与同龄的健康人同样行走，但可按自己的速度行走或步行中需要不断休息。3）重度：说话、脱衣时也感到呼吸困难，不能外出活动。（3）伴随症状：呼吸困难伴发热多见于呼吸道感染性疾病，呼吸困难伴胸痛多见于肺炎，胸膜炎及自发性气胸等；呼吸困难伴昏迷多见于休克型肺炎、肺性脑病等。第一节呼吸系统疾病患者常见症状体征