小脑幕切迹疝

——神将外科二病区朱梦梦主要内容小脑幕切迹疝的相关概念小脑幕切迹疝的临床征兆总结小脑幕切迹疝护理要点前言脑疝是神经外科最危急、最常见的一种并发症，严重的危害到患者的生命。医务人员掌握脑疝的观察要点及抢救流程是非常必要的。脑疝的分类有很多，但临床上最多见的是小脑幕切迹疝。案例分析患者，男性，23岁，诊断为“左侧硬膜下血肿、脑挫裂伤”入院。入院时患者神志清楚，生命体征正常，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，直径约2.5mm。T：37P：78次/分R：17次/分BP：110/89mmHg。入院后2小时，患者头疼逐渐加重，伴呕吐、烦躁不安，进而出现意识障碍。查血压160/100mmHg，双瞳不等大，左侧瞳孔5mm，右侧瞳孔3mm，左侧瞳孔对光反应消失，右侧瞳孔迟钝。右侧肢体活动障碍。问“该患者出现了什么病情变化?什么是小脑幕切迹疝？小脑幕切迹疝是由于幕上一侧的病变，使颞叶内侧的海马钩回向下移位，挤入小脑幕裂孔，压迫小脑幕切迹内的中脑、动眼神经、大脑后动脉和中脑导水管，由此产生一系列临床症状、体征和后果。解剖结构分类脑疝部位命名别名疝入脑组织命名1、大脑镰下疝扣带回疝2.小脑天幕疝前疝后疝小脑幕切迹疝、小脑幕下降疝脚间池疝环池疝，四叠体疝颞叶钩回疝海马回疝3、小脑幕中心疝间脑4、小脑幕孔上疝小脑幕上疝小脑蚓部疝5、枕骨大孔疝小脑扁桃体疝临床症状早期症状中期症状晚期症状早期症状意识障碍：患者意识进行性加重，安静转为烦躁不安，进而转为嗜睡、意识朦胧或浅昏迷瞳孔变化：瞳孔两侧不等大，出现一过性的瞳孔缩小，进而逐渐开始散大，对光反应迟钝颅内压增高：出现剧烈头痛、频繁呕吐、躁动不安等表现生命体征改变：呼吸深而慢，脉搏慢而有力，血压升高，体温稍上升中期症状生命体征改变：生命体征出现Cushing反应，呼吸深而慢，脉搏慢而有力，血压升高,体温稍上升意识障碍进行性加重，由嗜睡转入半昏迷状态眼球内斜，对呼唤已无反应，但强刺激尚有反应；锥体束征：由于同侧大脑脚受压，出现对侧上下肢瘫痪瞳孔改变：同侧的瞳孔散大,对光反射消失，对侧瞳孔大小正常，但对光反射减弱晚期症状瞳孔变化：双侧瞳孔均明显散大，对光反射消失，眼球固定不动，多呈去脑强直状态；意识障碍：意识呈深昏迷，对一切刺激尚有均无；生命体征改变：生命中枢开始衰竭，出现潮式或叹息样呼吸文献报道脑损伤致颅内高压双侧瞳孔散大持续1.5h是接近意识恢复不可逆的时间极限，双侧瞳孔散大持续3h是接近呼吸功能恢复不可逆的时间极限。护理要点1观察有无剧烈头痛：头痛是进行性加重，且伴恶心、呕吐，可考虑为脑疝。2观察瞳孔变化：观察两侧瞳孔是否等大等圆，对光反射的灵敏度。3观察意识情况：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度。4观察生命体征：血压升高、脉搏变慢、呼吸深慢，是颅内压增高的早期症状。1.发现脑疝先兆的症状，立即告知医师，同时予脱水药物(20％甘露醇)快速滴入，以降低颅内压力3.协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术前和术中用药等。5.保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实2.迅速清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，呼吸停止者立即行气管插管，以呼吸机进行人工呼吸。4.对慢性硬膜下血肿或脓肿部位已确定的病人，情况紧急时配合医师先做穿刺临时降低颅内压。急救护理措施1.定期组织人员进行理论及操作培训。2.组织专题查房及病例讨论，安排讲授本专业常见病知识。3.掌握各种应急预案流程4.掌握专科治疗仪器的使用（心电监护、呼吸机、输液泵等）5.掌握本专业疾病的病情观察要点，主要治疗方案及用药。6.定期考核，提高护士自身理论及操作水平如何及时发现和应急处理？小结脑疝死亡率高达50-80%，尽早处理是关键大多数留下不同程度的脑功能障碍时间就是生命[1][德]MS.格林伯格赵继宗译神经外科学手册[M].济南,山东科学技术出版社2004.7：380[2]张远征等急性颅高压瞳孔散大后意识和呼吸功能不可逆的时限实验研究[J].中华神经外科杂志1997，3：214[3]王忠诚神经外科手术学[M].北京，科学出版社2000.3：395[4]王忠诚王忠诚神经外科学[M].武汉，湖北科学技术出版社2005.3：381[5]方乃成，赵明，金星火，等．超低位大骨瓣开颅颞肌下减压治疗重型颅脑创伤脑疝病人[J]．中华神经外科杂志，2006，22(4)612—613。参考文献