术后疼痛管理分析解析

沈阳市骨科医院麻醉科朱云章术后疼痛管理术后疼痛管理现代外科的发展趋势微创智能化无痛疼痛是人类五大生命体征之一，即呼吸，脉搏，血压，体温，疼痛。疼痛以成为人类健康的主要杀手之一，也是造成人类劳动能力降低的最普遍最直接的因素。疼痛的定义“anunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordesoribedintermsofsushdamage”与实际的或潜在的组织损伤相关联，或者可以用组织损伤描述的一种不愉快的感觉和情绪上的体验（国际疼痛研究协会）慢性疼痛和急性疼痛主要区别在于疼痛发病原因和发病机制有根本的不同，其次是病程长短也有区别急性疼痛一般都是对伤害性刺激的即刻反应，长与躯体或内脏伤害刺激相关联。因此，除非有并发症，疼痛一般都随原发部位伤害的痊愈而消失。慢性疼痛是指伴随慢性疾病过程出现的和持续时间超过三个月以上的疼痛，原因比较复杂，有的并不存在组织损伤。慢性疼痛和急性疼痛急性疼痛慢性疼痛持续时间短持续时间长（三个月）有明显原因可能没有明显原因预后可预测预后无法预测通常采用药物治疗需要多种方法综合治疗术后疼痛对心血管的影响血压升高，心率增快，甚至心率失常。心肌耗氧增加下丘脑分泌升压素，血容量增加；血管平滑肌收缩肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋。术后疼痛对呼吸系统的影响疼痛及胸腹带固定限制胸壁运动-潮气量下降-功能残气量下降，肺内分流增加-低氧血症。大手术或高危患者，甚至可以导致急性呼吸衰竭。低通气状态促使发生肺实变和肺炎等呼吸系统并发症开胸术后肺功能变化及影响因素术后肺功能变化规律D1下降40％，D3-4恢复较快，D8恢复至90％肺功能恢复D8纵隔手术最快，食道喷门手术最慢手术方式对肺功能的影响D2纵隔＞食道喷门＞肺叶切除术后疼痛D1最严重，D3缓解影响因素；手术方式，疼痛，术前肺功能，年龄，术后恢复时间。术后疼痛对内分泌的影响应激----分解代谢激素增加----合成代谢激素减少内源性儿茶酚胺使外周伤害性感受末梢更敏感，造成“疼痛-儿茶酚胺释放-疼痛”的恶性循环疼痛对胃肠道和泌尿系统的影响疼痛-交感神经系统兴奋-胃肠道运动功能下降-肠道细菌移位及毒素吸收-内毒素血症和败血症。膀胱张力下降-排尿困难-尿储留疼痛对免疫系统的影响应激可导致淋巴细胞减少，白细胞增多，网状内皮细胞抑制，单核细胞活性下降。细胞免疫及体液免疫功能下降。术后疼痛对血液系统的影响疼痛应激血小板粘附能力增强纤溶系统活性下降机体处于高凝状态术后疼痛对血液系统的影响深静脉血栓总发生率：47.64，远端血栓发生率12.9.％普通外科手术：49.27％胸部外科手术：64.77％神经外科手术：63.86％骨科手术：66％泌尿外科手术:47.7％低分子肝素抗凝者，43.67％术后镇痛的意义镇痛防止下肢血栓，加速伤口愈合促进肠功能恢复主动咳嗽，深呼吸，促进肺功能恢复减少心肌缺血的可能性和发生率缩短住院时间积极治疗术后疼痛改善术后病人的恢复过程降低术后并发症的发生防止急性疼痛发展为慢性疼痛优化医疗服务质量管理的核心有效性预防并发症服务术后疼痛管理想做好一件事从一开始就应该做好术前向病人或家属详细介绍镇痛方法保证硬膜外阻滞效果好硬膜外导管固定及连接术后前2小时效果好及时观察效果，及时调整个体化调节药物用量，维持疗效术后镇痛是麻醉科对外的重要窗口专人负责定期访视和观察规范记录及时沟通定期总结针对问题制定规范措施建立主麻醉医生负责，专人观察，病房配合的互助，互通，互利管理体系主麻医生：确保硬膜外阻滞效果，建立个体化镇痛方案，反馈镇痛效果信息，及时调整药物剂量专人观察：有麻醉护士和住院医生轮流观察并记录，每月科会总结医疗资源和利益共享，定期与病房医生及护士交流，并作技术培训个体化剂量调整原则首次设定剂量后，如果PCA＞3次/h,根据疼痛评分应上调量1/3-1/2.PCIA可不调背景剂量，PCEA可同时上调1/3背景量.如果出现明显过度镇静或肢体麻木，应适当降低PCA和背景量.如果出现呼吸抑制应立即停止肢体治疗，并对症治疗。关键：密切观察，及时发现，积极处理PCIA与PCEA的比较PCIAPCEA镇痛效果好（中度以下）-欠佳（重度）好用药比较单一（阿片类）多样镇痛机制受体受体或钠通道操作简单复杂禁忌症少稍多副作用依病情，用量，病人而定同左术后疼痛治疗疗效的保障病人：有知情权，尊重病人的要求，宣传镇痛的必要性和可能的并发症麻醉医生：设计合理，个体化镇痛方案镇痛观察：工作到位，细致，耐心外科医生：了解镇痛技术，管理上给予支持影响术后镇痛的主要原因硬膜外导管脱出，接头处脱落设计未个体化：镇痛不全，调节用量镇痛措施延迟：术后早期镇痛不全硬膜外穿刺点偏差：伤口痛而下肢无力，可改用吗啡等。药物的副作用泵设置错误，泵未开，泵本身故障一次性泵的缺陷围术期使用抗凝剂的处理涉及科室：骨科，血管科，透析病人硬膜外穿刺必须在上次给药后12小时拔硬膜外导管在最后一次给抗凝剂后12小时拔硬膜外导管后＞2小时，才能再次给抗凝剂并发症皮肤瘙痒预防：减少硬膜外吗啡用量处理：终止镇痛，纳洛酮对抗，小剂量异丙酚下肢麻木与运动阻滞布比卡因多于罗哌可以卡因椎体外系反应处理：停药，小剂量咪达唑仑并发症镇痛不满意：PCA：背景量和PCA增加1/3锁定时间改为10分钟指导病人如何使用PCA恶心呕吐术毕给予止吐药术后出现及时止吐阿片类镇痛药μκδ内源性配基β－内啡肽强啡肽脑啡肽镇痛脊髓以上水平脊髓水平脊髓水平++±++瞳孔缩小-缩小胃肠活动减少-减少平滑肌痉挛++-++行为、精神活动欣快++镇静++欣快、烦躁++躯体依赖性++±++耐受性++-±布托啡诺临床使用中无欣快感躯体依赖潜力极低呼吸抑制为吗啡的1/5且存在封顶效应很少引起胃肠活动的减少及平滑肌痉挛具有良好的镇静作用几乎无耐药性临床无烦躁不安焦虑等不适感布托啡诺—主要特点μκδ内源性配基β－内啡肽强啡肽脑啡肽镇痛脊髓以上水平脊髓水平脊髓水平呼吸抑制++±++瞳孔缩小-缩小胃肠活动减少-减少平滑肌痉挛++-++行为、精神活动欣快++镇静++欣快、烦躁++躯体依赖性++±++耐受性++-±激动剂吗啡哌替啶芬太尼布托啡诺喷他佐辛丁丙喏啡激动－拮抗剂阿片受体—常用药物纳洛酮拮抗剂布托啡诺激动κ受体，部分拮抗μ受体，对δ受体几乎无活性–镇痛效价是吗啡的4－8倍，哌替啶的30－40倍–与芬太尼比较，1－2mg的镇痛强度相当与50－100ug的芬太尼μ：δ：κ＝1：4：25—镇痛效价临床使用中无欣快感躯体依赖潜力极低呼吸抑制为吗啡的1/5且存在封顶效应很少引起胃肠活动的减少及平滑肌痉挛具有良好的镇静作用几乎无耐药性临床无烦躁不安焦虑等不适感布托啡诺布托啡诺—主要特点给药途径肌肉注射静脉注射3030起效时间（min）血药浓度高峰时间（min）作用持续时间（h）3－43－42－310－15—体内过程布托啡诺该药主要在肝脏代谢，消除半衰期是4-6小时，代谢产物是没有活性的羟基化布托啡诺大多数（70％-80％）由尿排出体外，有少量由粪便排出该药能通过血脑屏障、胎盘屏障、并进入乳汁布托啡诺—药代动力学各类手术后自控镇痛、复合麻醉用药、分娩镇痛、门急症手术镇痛、口腔科手术镇痛控制吗啡等引起的瘙痒、缓解麻醉后寒战（PS）、肾绞痛治疗、肿瘤镇痛、偏头痛治疗MEDLINE文献检索MEDLINE文献检索临床应用文献SplinterWM;O'BrienHV;KomocarL，DepartmentofAnaesthesia,Children'sHospitalofEasternOntario,CanJAnaesth，1995，42－6－483－4360%20%40%60%80%100%布托啡诺组杜冷丁组吗啡组P0.05P0.01术后寒战研究显示：布托啡诺是PS的有效治疗方案，可以在2-5分钟内缓解寒战症状，效果比杜冷丁要好。女性抑制PS比男性要快，并且在进入麻醉后治疗室（PACU）后5分钟内女性PS的控制更快。2分钟抑制寒战的有效率（％）－布托啡诺与杜冷丁对照术后镇痛起效时间（分）持续时间（分）不良反应发生率（％）20850102030405060705P0.05P0.05P0.0162%0%3%6%5mg吗啡组1mg布托啡诺组2mg布托啡诺组4mg布托啡诺组结果：各组均取得满意的镇痛效果（p0.05），随着布托啡诺给药剂量的增大，镇痛起效越快，持续时间越长，效果越好，当用4毫克时大约为8小时。不良反应：接受吗啡给药的病人62%出现皮肤瘙痒。布托啡诺组出现最多的副作用是嗜睡（3-6%）。四组均未出现严重的呼吸抑制（呼吸频率10次/分）。ThereseK,Abboud,etal.Epiduralbutorphanolormorphineforthereliefofpost-cesareansectionpain:ventilatoryresponsestocarbondioxide.AnesthAnalg1987,66:887-93.－布托啡诺与吗啡对照术后镇痛结果：给药24小时内对病人进行监控，在视觉模拟疼痛，第一次要求重复给药的时间，或硬膜外给药后24小时内Triegerdot实验性能上各组间没有显著性差异。不良反应：1组30％、2组10％的病人，出现血氧饱和度低于90%，第3组没有病人血氧饱和度低于92%；且未再出现瘙痒和恶心，而相比较1组（p0.01）和2组（p0.05）此反应较明显。LawhornCD，McNittJD，FibuchEE，etal.Epiduralmorphinewithbutorphanolforpostoperativeanalgesiaaftercesareandelivery.AnesthAnalg，1991，72：53－7.0%10%20%30%40%出现血氧饱和度低于90％瘙痒恶心30%10%0%36%11%0%29%9%0%4mg吗啡＋3ml生理盐水硬膜外给药（1组）4mg吗啡＋1mg布托啡诺＋2ml生理盐水硬膜外给药（2组）4mg吗啡＋3mg布托啡诺硬膜外给药（3组）－布托啡诺和吗啡联合用药分娩镇痛0%20%40%60%80%100%第一次给药后疼痛缓解度P0.05P0.05P0.05P0.05第一产程追加药物的比例第二产程追加药物的比例副作用芬太尼组布托啡诺组给药后第一个小时的子宫收缩模式没有改变，且第一、第二产程的持续时间两组间没有差别。母体和新生儿的副反应没有观察到。结论：两种药物都是安全的，且对产程没有影响，布托啡诺能提供比芬太尼更好的初始镇痛，且病人更少需要补充给药或硬膜外镇痛。BillD,etal.Double-blindComparisonofIntravenousButorphanol（Stadol）andFentanyl（Sublimaze）forAnalgesiaDuringLabor.AmJObstetGynecol,1994,171:993-8－布托啡诺与芬太尼对照0%20%40%60%80%生理盐水组2％利多卡因组2mg布托啡诺组21％10％78％疼痛发生率（％）丙泊酚注射痛AgarwalA，RazaM，DhiraajS，etal.Painduringinjectionofpropofol：Theeffectofprioradministrationofbutorphanol.AnesthAnalg，2004，99：117－9.－与生理盐水对照戒断症状评分（X+SD）07.90.9-4-2024680.8NS组吗啡组布托啡诺组（大）布托啡诺组（小）0.5-0.3-4-0.50.40.8体重变化百分率镇痛新组研究显示：布托啡诺在与吗啡同等剂量和大于其1倍剂量下，用纳洛酮催促均未出现明显戒断