护士执业资格考试内科护理学第二章呼吸系统疾病病人护理 (9)

第二章呼吸系统疾病病人护理第九节肺结核★评估病人病例导入病人，男，67岁，因气急、咳嗽、咳痰1年半、痰中带血1周，时有胸闷，晚间盗汗。查体：T37.4℃，P80次/分，R20次/分，血压105/70mmHg，消瘦。胸片示：锁骨下片状、絮状阴影，边缘模糊。初步诊断：浸润性肺结核。见案例视频4病例导入结合上述病例请思考：1、为什么诊断为浸润性肺结核？还需要进一步做哪些检查？2、结核菌有哪些特点？3、如何治疗、护理、避免传染？肺结核是结核分枝杆菌（简称结核菌）引起的肺部慢性传染性疾病。结核菌可侵入全身多个器官，但以肺部最常见。概述▲WHO在1993年4月23日宣布“全球结核病紧急状态宣言”,呼吁各国加强结核防治。▲中国被WHO列为高负担，高危险性的22个国家之一。我国结核病呈“三高一低”：高感染率,高患病率,高耐药率,低递降率。一、病因与发病机制结核分支杆菌1.特点：（1）结核菌为需氧菌，生长速度慢（2）对外界理化因素的抵抗力强（2）菌体成分导致结核结节、免疫反应（3）有耐药性2.分型：人型、牛型、鼠型（一）病原菌1．呼吸道传播主要感染途径（1）飞沫传播（2）尘埃传播2．消化道感染次要感染途径3．血行感染传染源是痰中带菌的肺结核病人（二）感染途径1．免疫力（1）非特异性免疫力（先天或自然免疫力）（2）特异性免疫力（后天性免疫力）是通过接种卡介苗或感染结核菌后获得的免疫力。（三）人体反应性2．变态反应结核杆菌侵入人体后4～8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应，属于第Ⅳ型（迟发型）变态反应。（1）初次感染淋巴结肿大、可向全身播散（2）再次感染常表现为局部组织反应剧烈不易引起淋巴结肿大不易发生全身播散原发性肺结核，多见于小儿，可引起血行播散。继发性肺结核多发生在曾受过结核菌感染的成年人。什么是科赫（Koch）现象？3．初次感染与再次感染4．肺结核的发生发展:取决于结核菌的数量、毒力、免疫力及变态反应的强弱5．结核的基本病理改变渗出、增生、变质（干酪样坏死）6．愈合方式（1）吸收、纤维化、钙化、纤维干酪灶、空洞愈合（2）痊愈（四）肺结核发病机制结核菌传播到肺免疫力强痊愈吸收、纤维化、钙化、纤维干酪灶、空洞愈合结核菌数量大、毒力强肺结核二、临床表现★1.全身毒性症状：午后低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦2.呼吸系统症状（1）咳嗽咳痰（2）咯血（3）胸痛（4）呼吸困难（一）症状1.病灶小：无异常体征2.病灶大：患侧实变体征肺结核好发于上叶尖后段，故肩胛间区或锁骨上下部位听到细湿啰音有一定诊断价值（二）体征1.原发性肺结核症状多轻微而短暂X线：原发综合征肺部原发病灶、淋巴管炎局部淋巴结炎（三）临床分型2.血行播散性肺结核起病急，全身毒血症状重X线显示双肺满布粟粒状阴影，大小及密度均匀。（1）浸润性肺结核：最常见多在锁骨上下，X线：片状、絮状阴影，边缘模糊（2）空洞性肺结核：痰中多带菌3.继发型肺结核（3）结核球：易与肺癌混淆（4）干酪样肺炎：病情急，出现高热、呼吸困难等严重毒性症状（5）纤维空洞性肺结核：重要传染源4.结核性胸膜炎▲干性胸膜炎：胸痛明显▲渗出性和脓胸：胸闷和气促5、菌阴肺结核：三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核三、检查及诊断1．痰液结核菌检查（1）痰直接涂片找结核杆菌：是确诊肺结核的主要依据（2）痰培养：用药物敏感试验指导用药（3）PCR检查：快速、简便，但可能出现假阳性或假阴性。（一）检查2．结核菌素（简称结素）试验（1）方法：目前多采用PPD在左前壁屈侧中部皮内注射0.1ml（5IU）。（2）结果判断：小于5mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，20mm以上或局部有水泡、坏死为强阳性。（3）意义：▲成人阳性并不表示一定患病。▲若呈强阳性，常提示活动性结核病。▲结素试验阴性说明机体未感染结核菌或结核感染后4～8周以内处于变态反应前期或免疫力下降和变态反应暂时受抑制。3．影像学检查诊断肺结核的重要方法。（1）胸部X线：是判断病情发展、治疗效果及肺结核分型的主要依据。（2）胸部CT：可发现微小或隐蔽病变。1.肺结核的接触史2.有肺结核表现3.X线检查显示典型征象4.部分病人痰中找到结核菌（二）诊断要点制定计划四、治疗要点★是治疗的关键1.化疗原则★早期、规律、全程、适量、联合2.常用抗结核药物▲全杀菌剂▲半杀菌剂▲抑菌剂（一）化学治疗（简称化疗）各有哪些？常用抗结核药物作用表药名（缩写）作用异烟肼（H/INH）杀细胞内、外菌利福平（R/RFP）杀细胞内、外菌链霉素(S/SM)杀细胞外菌吡嗪酰胺(Z,PZA)杀细胞内菌、酸性环境下乙胺丁醇(E,EMB)抑菌抗结核药分别有什么副作用？常用标准化治疗方案：（1）初治菌阳肺结核治疗方案：▲每天用药方案2HRZE／4HR▲间歇用药方案2H3R3Z3／4H3R3（2）初治菌阴肺结核治疗方案▲2HRZ／4HR▲2HRZ／4H3R3▲2H3R3Z3／4H3R3分强化阶段和巩固阶段3.化疗方案为什么治疗结核常采用顿服及间歇化学治疗（二）手术治疗化疗无效，多重耐药的厚壁空洞，大块干酪病灶，结核性脓胸，大咯血保守治疗无效者。（三）对症治疗发热、咯血等的处理五、护理诊断/问题1．活动无耐力与活动性肺结核有关2．知识缺乏：缺乏有关肺结核方面的知识与缺乏指导或缺少信息来源有关3．营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关4．有传染的危险与结核菌随痰排出有关实施护理六、护理措施★1.化疗护理（1）全程督导短程化疗★每次用药都必须在医护人员的直接监督下进行，因故未用药时，必须采取补救措施，以保证按医嘱规律用药。（2）治疗知识介绍，提高服药依从性（3）观察药物不良反应：发现异常及时与医师联系。注意观察病人有无黄疸、肝区不适、胃肠反应、眩晕、耳鸣、皮疹、末梢神经发麻等情况。2.病情观察:观察生命体征、有无咯血先兆3.咯血的护理:见本章第1节“咯血护理”4.抽液护理:配合医生抽取结核性胸腔积液,按要求留取胸水标本及时送生化检查和胸水脱落细胞检查5.心理护理:树立信心，使其坚持正规治疗6．休息、活动（1）轻症：坚持化疗的同时，可正常工作，避免劳累（2）活动期、咯血、高热：患侧卧位卧床休息7．饮食护理（1）营养物：高热量、高蛋白、高维生素（2）补充水分：每天不少于1.5～2L（3）促进食欲（4）营养监测：测体重、血清蛋白、血红蛋白、红细胞情况等8.健康指导（1）肺结核的预防▲控制传染源▲切断传染途径▲保护易感人群（2）生活指导戒酒戒烟，合理休息，加强营养等思考：可采取哪些方法杀死结核杆菌？（3）用药指导：督促全程、规则化疗（4）定期复查：密切治疗效果、彻底治愈肺结核效果评价评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。病例分析1．诊断分析该病人有慢性咳嗽、咳痰、痰中带血病史，现有低热、盗汗、消瘦，X线示：浸润性肺结核。符合肺结核的诊断，如需更进一步确诊，可反复多次留晨痰查找结核菌。2、护理分析低热、盗汗——配合应用抗痨药，注意用药的护理，观察有无肝肾功能的损害咳嗽、咳痰、痰中带血——观察痰色、量、性质，保持呼吸道通畅营养失调：低于机体需要量——饮食、休息护理有传染的危险——隔离、消毒护理本病知识缺乏——健康指导病例分析课堂小结1、肺结核是结核菌引起的肺部慢性传染性疾病。痰中排菌病人是肺结核病重要的传染源。2、全身表现午后低热、盗汗、消瘦等；局部表现咳嗽、咳痰、咯血等。3、化疗对结核病的控制起决定作用，化疗原则为早期、规律、全程、适量、联合用药治疗。4、护理特色为全程督导短程化疗。