护士执业资格考试辅导课件(一)2016

福建卫生职业技术学院护理系外护教研室体液平衡一、概述1.体液组成及分布：成年男60%，成年女55%，婴儿：70-80%2.体液平衡及调节（1）水的平衡：（2）电解质的平衡（3）体液平衡及调节3.酸碱的平衡及调节第一章16节体液平衡一、概述1.体液组成及分布：成年男60%，成年女55%，婴儿：70-80%2.体液平衡及调节（1）水的平衡：（2）电解质的平衡：（3）体液平衡及调节：体液容量和渗透压的稳定是由神经-内分泌系统调节。3.酸碱的平衡及调节：最重要的缓冲对（HCO-3:CO2=20:1——PH=7.4）第一章16节体液平衡（第一章，16节）一、水和钠的代谢紊乱第一章16节体液平衡（第一章，16节）一、水和钠的代谢紊乱水中毒•水摄入过多•水（尿）排出障碍：肾衰•ADH分泌过多•脑水肿表现：•肺水肿：120mmol/L降低血液稀释轻：限水重：严禁水摄入，输注高渗盐水、利尿、强心第一章16节体液平衡（高钾、低钾）第一章16节体液平衡（酸碱中毒）类型代酸代碱呼酸呼碱病因•酸性物质摄入过多•代谢产酸过多•H+排出减少：•碱性物质丢失•H+丢失过多（胃液，尿液）•碱性药物摄入过多•缺K+•呼吸道梗阻•过度呼吸主要表现•呼吸深而快，有酮味（最突出症状）•疲乏、嗜睡或烦躁•面部潮红，心率加快，BP减低•呼吸浅慢•精神异常•低钙抽搐•☆反常性酸性尿：低钾造成的碱中毒时，因肾排钾减少，排氢增多，故尿呈酸性。•呼吸困难•呼吸急促，•心跳加快血气分析PH值↓HCO3-↓PaCO2↓PH值↑HCO3-↑PaCO2↑PH值↓PaCO2↑HCO3-↑PH值↑PaCO2↓HCO3-↓治疗原则轻者可自行纠正，重者5%NaHCO3纠酸解痉，见尿补钾严重者弱酸中和解除气道梗阻增加CO2的吸入第一章16节第一个24小时补液=日需量+1/2失衡量+继续损失量，头8小时补给全天补液量的1/2平衡盐溶液（碳酸氢钠等渗盐水、乳酸钠林格溶液）用于补充血容量，生理盐水不可以大量输入，否则造成高氯性酸中毒林格溶液（复方氯化钠溶液）、乳酸钠林格溶液都含K离子，尿少病人不可以输入第一章16节下上浅深大隐静脉—小腿内侧小隐静脉—小腿背侧11.下肢静脉曲张本病主要发生在大隐静脉。基本原因：静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷以及浅静脉内压力升高。手术是治疗本病的根本的有效治疗方法在控制小腿溃疡后行手术术后应鼓励病人尽早下床活动。术后需维持弹力绷带加压包扎2周后方可拆除。第二章循环系统11.下肢静脉曲张检查必须掌握1、深静脉回流试验(Perthes试验，波氏试验，踢腿试验)：检查深静脉是否通畅的方法。不通畅不可手术剥脱静脉2、浅静脉及交通支瓣膜功能试验(Trendelenburg试验，屈氏试验)：屈氏Ⅰ(浅静脉瓣膜功能)、屈氏Ⅱ(交通支瓣膜功能，但不知道具体那一段交通支功能不全)3、交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验):测量具体某处交通支瓣膜功能不全4、静脉造影是最可靠的方法。第二章循环系统深静脉通畅试验(Perthes试验)方法：患者站立，在大腿上1/3处扎止血带，嘱患者用力踢腿20次，或连续下蹲3～5次结论：若曲张的静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅；若曲张静脉加重，说明深静脉阻塞，禁忌手术。症状减轻深静脉通畅症状加重深静脉不通畅第二章循环系统屈氏试验I目的：检查大隐静脉瓣膜功能方法：平卧—抬高下肢—在大腿根部绑扎止血带—病人站立—立即松开止血带：结论1：若自下而上逐渐充盈，时间超过30秒钟，提示大隐静脉瓣膜功能正常；结论2:若自上而下迅速充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全。屈氏试验Ⅱ目的：检查交通静脉瓣膜功能的试验方法：基本与试验相同，但在患者站立后不松开止血带结论：若曲张静脉迅速充盈，表明交通静脉瓣膜功能不全。交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)结论：如在两根弹力绷带间出现曲张静脉，即该处有功能不全的交通静脉。曲张：该处交通支瓣膜功能不全第二章循环系统血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎是一种累及周围血管的的慢性、进行性、非化脓性炎症和闭塞性疾病。以下肢血管为主。北方多见，好发于青壮年男性。吸烟是本病发生和发展的重要因素。临床表现与检查（见后）护理：肢端冰冷：局部不可加热；疼痛：不可抬高患肢静脉术后——抬高患肢30°，并卧床制动1周。动脉术后——平放患肢，并卧床制动2周。第二章循环系统分期局部缺血期营养障碍期组织坏死期病理血管痉挛痉挛加重+血栓形成动脉完全闭塞表现间歇性跛行足背动脉搏动减弱游走性血栓性静脉炎静息痛消失营养障碍表现干性坏疽湿性坏疽溃疡血栓闭塞性脉管炎第二章循环系统抬高3min：苍白、蜡黄下垂：潮红、紫绀肢体抬高试验(Buerger氏试验)阳性：血供不足与直腿抬高试验区别（腰椎间盘突出症）7.肠梗阻按发生的基本原因机械性肠梗阻（最常见）动力性肠梗阻：痉挛、麻痹血运性肠梗阻：属于绞窄按肠壁有无血运障碍单纯性肠梗阻：无血运障碍绞窄性肠梗阻：伴肠管血运障碍按梗阻的部位高位肠梗阻：空肠上端低位肠梗阻：回、结肠按梗阻的程度完全性肠梗阻不完全性肠梗阻按病程的快慢急性慢性第三章消化系统粘连性肠梗阻（最常见的机械性肠梗阻）病因：与炎性渗出、腹部手术和术后长期卧床有关。非手术治疗肠扭转常发生在小肠，其次为乙状结肠。病因：肠内容物骤增、突然改变体位、肠管动力异常临床表现：急性机械性肠梗阻表现小肠扭转多见于青壮年，运动导致乙状结肠扭转多见于老年人，便秘导致（毕业考）治疗：手术治疗第三章消化系统属于闭袢性肠梗阻，易绞窄，尽早手术！肠套叠2岁以内的小儿常见。表现：腹痛、腊肠样肿块、果酱样便；检查：钡灌杯口状阴影治疗：48小时内可先采取空气灌肠复位，超过48小时或出现肠坏死应及时手术。肠梗阻临床表现痛、吐、胀、闭绞窄性肠梗阻：必须会认高位肠梗阻：吐低位肠梗阻：胀★第三章消化系统1、非手术疗法适应症适用于单纯性机械性肠梗阻早期，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块阻塞引起的肠梗阻，肠套叠早期。2、手术疗法适应症适用于各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人。处理原则第三章消化系统8.急性阑尾炎阑尾动脉为无侧支的终末动脉，故腔内压力增高使动脉受压易导致阑尾缺血坏死最常见病因：阑尾管腔梗阻（淋巴滤泡增生）典型症状：转移性右下腹痛（解释见后）最重要的体征：右下腹固定压痛点。其他体征见后注意病程中腹痛突然减轻的意义：①好转；②扩散术后：尽早下床活动第三章消化系统上腹部或脐周疼痛固定的右下腹疼痛典型症状：转移性右下腹痛。临床表现早期炎症波及脏层腹膜的内脏神经后期炎症波及壁层腹膜的体神经6-8h后第三章消化系统不同类型阑尾炎的特点类型疼痛体征单纯性轻度隐痛右下腹麦氏点固定压痛，体温低热化脓性阵发性胀痛和剧痛局限性的压痛，反跳痛、肌紧张，中度坏疽性持续性剧烈腹痛局限性的压痛，反跳痛、肌紧张，高热阑尾穿孔腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧弥漫性的压痛，反跳痛、肌紧张，高热阑尾周围脓肿右下腹局限性肌紧张、可触及包块，质中，边缘光滑，界限不清，低热结肠充气试验(Rovsing征)一手压住左下腹另手按压近端结肠结肠积气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性，说明阑尾有炎症。第三章消化系统腰大肌试验腰大肌盲肠阑尾第三章消化系统腰大肌试验（+）——阑尾在后位，盲肠后，腰大肌前闭孔内肌试验和直肠指检仰卧位，右髋、右膝屈曲90°，向内旋转→右下腹痛→阑尾靠近闭孔内肌，说明阑尾处于低位。若直肠指检能触及阑尾，引起腹痛增加，也说明阑尾处于低位或指向盆腔。第三章消化系统8.急性阑尾炎治疗原则急性单纯性阑尾炎：非手术治疗阑尾周围脓肿：非手术3个月后仍有症状者，再考虑切除阑尾。化脓性、穿孔性阑尾炎：立即手术老人、小儿阑尾炎：尽早手术治疗孕期、慢性阑尾炎：建议手术治疗第三章消化系统9.腹外疝根本原因：腹壁强度降低疝内容物：小肠和大网膜股疝最易嵌顿，多见于中年以上的妇女临床表现与手术治疗见后术后护理要点：体位：平卧位，次日低坡半卧位(膝下垫软枕，髋关节微屈)活动：3-5天后离床活动(年老体弱、复发疝、巨大疝可卧床10日后活动)。无张力疝修补可早期下床。防止水肿：丁字带托起阴囊术后3个月内避免重体力劳动。第三章消化系统记住了吗？非手术治疗：1.1岁以下：2.年老体弱、不能耐受手术者：佩戴疝带。3.嵌顿性疝无绞窄：时间在3-4h以内，明确未发生绞窄的可行手法回纳，以后再择期手术。手术治疗:1.儿童：疝囊高位结扎术2.成人：疝囊高位结扎术+疝修补术或疝成形术；无张力疝修补术3.绞窄性疝：疝囊高位结扎术+切除坏死的肠管9.腹外疝的治疗原则斜疝：棉束带压迫脐疝：硬币+绷带压迫第三章消化系统1236912369第三章消化系统10.痔好发部位：截石位的3.7.11点混合痔的概念不要弄错第三章消化系统血栓性外痔：多因静脉栓塞或破裂，血液凝结成块。特点是剧烈疼痛，咳嗽排便时加剧，肿块短期增大。11.肛瘘低位瘘：外括约肌深部以下高位瘘：外括约肌深部以上挂线疗法：适用高位单纯性肛瘘，以免切断肛管直肠环，造成术后大便失禁。第三章消化系统12.直肠肛管周围脓肿类型特点肛旁皮下脓肿①最多见②局部症状为主：肛周剧痛、红、肿、热③全身症状不明显坐骨肛管间隙脓肿①局部症状明显：可有直肠与膀胱刺激征②全身症状明显③脓肿形成后直肠指检于侧壁可触及波动感骨盆直肠间隙脓肿①局部体征不明显②全身中毒症状严重③直肠指检可触及痛性包块护理•坐浴：①清洁肛门，②改善血液循环，促进炎症吸收，促进裂口愈合，③并能缓解括约肌痉挛，缓解疼痛及止痒的作用。备43℃～46℃温开水，1:5000高锰酸钾溶液3000ml；每日2次，每次20～30分钟。•排便—坐浴—换药第三章消化系统16-18.胆道疾病•胆道结石：•胆道感染：•胆囊结石：胆固醇型结石——饮食•胆管结石：胆色素型结石——感染•急性胆囊炎：胆绞痛、墨菲征（+）•慢性胆囊炎：不典型•急性胆管炎：夏科三联征•急性重症胆管炎：原因、雷诺五联征、治则•胆道蛔虫：钻顶样绞痛、症征不符；B超第三章消化系统墨菲征阳性左手检查第三章消化系统T型管护理•胆汁：每日300-700ml•引流袋胆汁增多：胆总管下端阻塞•引流袋胆汁减少：胆总管上端阻塞或肝功能衰竭•拔管：术后2周（窦道形成）；夹管1-2天，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等；再经T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石，拔管前引流管开放2～3天以排出造影剂后拔管第三章消化系统9.血气胸第四章呼吸系统9.血气胸血胸表现：小量血胸500毫升，病人无明显症状和体征。中量血胸500～1000毫升，呼吸困难+血压下降大量血胸1000毫升，呼吸功能障碍和休克症状。进行性血胸：①经抗休克不好转，或暂时好转后又恶化②胸腔穿刺出来的血液很快凝固③血常规：红细胞和Hb进行性持续下降④胸腔闭式引流每小时引流量超过200毫升，持续3小时以上,引流出的血液颜色鲜红⑤连续X线检查胸部阴影逐渐扩大。第四章呼吸系统补充：胸膜腔、宫腔：人体体腔内的膜具有去纤维蛋白的作用，因此少量出血，血液是不凝的；但是大量出血，腔膜会来不及将血液去纤维蛋白化，因此大量出血，血液会凝固。或穿刺抽出的血液很快凝固，说明体腔内有大出血。但是，腹腔因腹膜面积大，腹腔内的血液都不会凝固，若抽出会凝固的血液，说明针头误入血管第四章呼吸系统胸腔闭式引流管的位置安放目的部位————————————————排液腋中/后线第6-8肋间————————————————排气锁骨中线第2肋间————————————————排脓脓腔最低点————————————————第四章呼吸系统胸腔闭式引流的装置引流管接长玻璃管长玻璃管要没入水中3-4cm水柱随呼吸上下波动4-6cm呼吸时水柱不波动：①肺完全膨胀（咳嗽有波动）②管道堵塞（咳嗽无波动）引流瓶应低于引流口平面60-100cm水封瓶破裂或连接部位脱节：血管钳夹闭/折叠管道引流管脱出胸腔：应及时