护士疾病查房(脑梗塞)及康复护理等

脑梗塞主查：陈嫱被查：张XX丹LoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingLoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicing患者一般情况诊断姓名：朱莲莲年龄：70岁性别：女床号：6542住院号：201722488入院时间：2017-12-15中医：中风病(肝肾阴虚、风阳上扰证)西医：1、脑梗塞2、高血压3、2型糖尿病LoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingLoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicing患者9月前无明显诱因下，出现吞咽困难，言语不利，伸舌居中，右肢活动不利，头晕头痛，无意识不清，无视物模糊、胸闷气促，无恶心呕吐，无胸痛心悸，无腹胀腹痛，检查头颅CT提示：“两侧基底节区、左放射冠区多发脑梗;颅内多发缺血灶老年脑”入住神经内科，给予降颅内压，减轻脑水肿，抗血小板聚集，营养支持，控制血压、血糖，改善循环等治疗（具体用药不详）2月，经治疗好转出院，半年前曾在我院康复训练治疗1月余，病情好转后出院，现遗留右侧肢体活动轻微受限并麻木。今为进一步诊治再次于本院康复治疗。门诊拟“脑梗塞，高血压，2型糖尿病”。现病史LoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingLoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicing既往史既往史个人史既往有高血压及糖尿病史5年余，未规律服用降压及降糖药。有脑血管疾病2月余。其否认传染病史，否认心脏病，否认各类肾病，否认肺部疾病，否认手术史及外伤史，否认食物及药物过敏史，否认服用成瘾药物及长期用药史，已按免疫计划接种患者生于浙江省温州市鹿城区，25岁结婚，配偶健在，育有2子2女健在，家庭关系和睦。LoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingLoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicing入科情况患者入科时神志清，精神好，呼吸平顺，胃纳佳，两侧鼻唇沟正常，伸舌居中，言语清晰，饮水无呛咳，右侧肢体活动乏力，右肌张力增高，右上肢肌力4级，右下肢肌力4级，左侧肌力、肌张力正常。二便调顺，夜寐安，舌质暗淡，苔白薄，脉弦滑，全身皮肤完整。LoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingLoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicing生命体征及各项评分生命体征各项评分体温：36.7℃呼吸：20次/分脉搏：72次/分血压：142/82mmHgADL：95分压疮：22分跌倒:6分疼痛:1分DVT：2分LoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingLoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingADL评分细则进食：需部分帮助10分洗澡：需部分帮助5分修饰：需部分帮助5分穿衣：需部分帮助10分控制大便：完全独立10分控制小便：完全独立10分如厕：需部分帮助5分床椅转移：需极大帮助5分平地行走：需极大帮助5分上下楼梯：需极大帮助0分共95分LoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingLoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicing跌倒评分跌倒评分Barden评分：活动障碍，肢体偏瘫3分视力0分体能虚弱0分意识障碍0分最近一年曾有不明原因的跌倒经验0分头晕、眩晕，体位性低血压0分住院无家人或其他陪伴1分服用影响意识或活动的药物1分年龄≥65岁1分共6分知觉：轻度丧失4分潮湿度：很少潮湿4分活动：坐轮椅或椅子4分制动程度：轻度受限4分营养：足够3分摩擦力及剪切力：可能发生3分共22分LoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingLoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicing辩证分型患者以右侧肢体活动不利主要表现，辩为中风，根据症、舌、脉象辩证为肝肾阴虚。患者年过7旬年老体弱，先天肾阴不足，肝肾不足，水不涵木，以致肝阳无制偏亢，肝风内动，血虚风扰，痹阻于脉络，气血运行不畅，故见右侧肢体乏力；舌红苔薄白，脉弦滑。四诊合参辨病为中风，证属肝肾阴虚、风阳上扰证。LoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingLoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicing诊疗计划1.康复科二级护理，低盐低脂糖尿病饮食。2.完善入院的各项常规检查（三大常规、血生化等），协助诊疗。3.西医予促脑循环及代谢，营养脑细胞，调血糖、血脂，控制血压，抗血小板聚集等对症治疗。4.康复训练予运动疗法及针灸、理疗等综合康复治疗，改善ADL能力，目标回归社会。5.中医辨证施治：滋阴潜阳，息风通络为法，方药镇肝熄风汤加减，方药暂缓。6.辩证调护：宜畅情志，避风寒，忌食辛辣厚腻。LoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingLoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicing病情变化12-1609:46患者测早餐后血糖为：21.6mmol/L，医嘱予自备药物瑞易宁5mgpost降血糖治疗后，复测血糖13.3mmol/L。12-1710:00患者诉头晕不适，测血压170/104mmHg，医嘱予卡托普利25mg舌下含服st降压治疗后复测血压172/95mmHg，患者诉头晕较前好转。12-2107:10患者测血压190/88mmHg，无诉不适，告知医生医嘱予口服自备降压药后，复测血压169/95mmHg。12-2810:55患者述头晕头痛不适，测血压173/103mmHg，医嘱予卡托普利25mg口服st后复测血压129/67mmHg。2018-01-0807:42患者测血压180/98mmHg，无诉不适，医嘱予继续观察，复测血压150/72mmHg。2018-01-1111:20患者述胸前区偶有疼痛不适，疼痛评分1分，医嘱予查腹部双侧乳腺及心脏B超，24小时动态心电图，胃镜胸部CT。LoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingLoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicing体格检查12-16凝血功能选项：纤维蛋白原4.07↑生化选项：尿酸422.0↑血清葡萄糖8.25↑总胆固醇6.22↑2018-01-8B超：右侧乳腺全部切除术后，左侧乳腺绝经后改变，肝多发囊肿、双侧劲动脉内—中膜增厚伴粥样斑块形成。01-12心脏B超：主动脉瓣、二尖瓣轻度返流左室舒张功能减低。LoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingLoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicing患者现状各类指标患者入科时神志清，精神好，呼吸平顺，胃纳佳，两侧鼻唇沟正常，伸舌居中，言语清晰，饮水无呛咳，右侧肢体活动乏力，右肌张力增高，右上肢肌力4级，右下肢肌力4级，左侧肌力、肌张力正常。二便调顺，夜寐安，舌质暗淡，苔白薄，脉弦滑，全身皮肤完整体温：36.7℃血压：140/82mmHg脉搏：72次/分呼吸：20次/分NRS：1分ADL:95分Braden：22分跌倒：6分LoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingLoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingADL评分细则ADL进食：需部分帮助5分洗澡：需部分帮助0分修饰：需部分帮助0分穿衣：需部分帮助5分控制大便：完全独立10分控制小便：完全独立10分如厕：需部分帮助5分床椅转移：需极大帮助5分平地行走：需极大帮助5分上下楼梯：需极大帮助0分共95分LoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingLoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicing护理诊断1.眩晕:与气血上逆，痹阻于脉络，气血运行不畅有关2.自理能力缺陷：与右侧肢体乏力有关3.高危性伤害：与消渴日久，气血不畅，服用影响意识的药物及其年龄有关4.疼痛：与经脉不利及胸前区不适有关5.知识缺乏：缺乏对中风诱因及预防相关知识的了解6.潜在并发症：有复中风的危险LoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingLoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicing返回诊断目录1、为患者提供安静舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气2、生活要有规律。早睡早起，按时作息，午后宜小睡，避免情绪激动3、饮食宜清淡，忌食辛辣、肥腻、生冷、烟酒之品4、指导遵医嘱服用降压药，不得自行增减和撤换药物，服药后尽量减少活动5.指导患者做到“起床三部曲”，平躺30秒，坐30秒，站30秒，无不适方可行走6.每天按时测量血压，如有不适感，如有不适感如头晕、视物旋转等症状，或测量时发现血压异常时，应保持镇静，与病人基础血压对照后，给予解释、安慰。密切观察血压及其他病情变化，做好记录。病人血压过高，应卧床休息；血压过低，应迅速取平卧位，及时报告医生，作相应的处理。效果评价：患者住院期间头晕症状减轻护理诊断1.眩晕:与气血上逆，痹阻于脉络，气血运行不畅有关LoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingLoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicing目标：患者自理能力改善1、指导患者左侧肢体进行穴位按摩，并按捏各肌肉起止点、点揉局部腧穴，拿法、滚法松解肌肉，拍打刺激经络，被动活动关节。2、安置舒适体位，患者肢体良肢摆放，进行bobarth握手及桥式运动。3、积极配合针灸、理疗治疗有利于改善血液循环，利于肢体功能恢复、4、定期检测血压，观察生命体征的变化。效果评价：目前患者ADL评分为95分护理诊断2.自理能力缺陷：与右侧肢体乏力有关返回诊断目录LoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingLoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicing返回诊断目录目标：患者了解高危性伤害的相关知识1.全面并及时地对患者进行跌倒危险因子的评估，根据病情进展及药物的使用及时复评，采取相对应的干预措施。2.加强对患者及家属的防跌意识教育，宣教全面到位。3.在患者手腕带及床头设置好防跌标志，引起注意。4.将呼叫铃置于床头，其他生活日用品放在患者易取处，床位的摇摆及时归位。5.地面保持清洁干燥，病室内物品摆放整齐，通道内避免堆放杂物。6.指导患者卧床时拉好床栏，坐轮椅时系好安全带，停下时及时拉好刹车，如遇下坡路要缓慢倒行。7.护士定时巡视病房，主动做好基础护理及生活护理，及时解决患者的问题。效果评价：患者已了解高危性伤害的相关诱因及预防措施护理诊断3.高危性伤害：与消渴日久，气血不畅，服用影响意识的药物及其年龄有关LoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingLoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicing返回诊断目录目标：患者NRS评分降低为0分1.及时并正确地评估患者疼痛的部位，方式，时间及其程度。2.帮助病人完成主动性的肩关节功能锻炼，防止和减轻肌肉萎缩、关节黏连引起疼痛的发生，注意局部的保暖。3.保持各关节处于功能位，指导患者及家属良肢位摆放。4.指导其日常适当运动，可多晒太阳，多进食含钙量高的食物。6.根