第二届NCCN亚洲学术会议恶性淋巴瘤

非霍奇金淋巴瘤指南更新：2009AndrewZelenetz,MD,PhDChief,LymphomaService,MSKCCChair,NCCNNHLPanel2009年的更新•新指南–免疫分型–皮肤B细胞淋巴瘤–肝炎再激活–肿瘤溶解（本幻灯未涉及）•主要更新–慢性淋巴细胞白血病(CLL)•次要更新–做了许多改动以改善指南的实用性及准确性(未涉及)免疫分型指南WHO分类原则•细胞谱系是疾病定义的出发点–B、T或NK细胞•每种疾病都是具有临床和实验室特征的独立实体–形态学–免疫表型–遗传学特征–临床表现与病程•疾病累及部位常常是重要的生物学特征性标志•临床特征的应用是一个新的方面；诊断并非凭空而造•2009年9月更新分类……WHO淋巴组织肿瘤分类(2008)•B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤•B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，NOS•B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有重现性细胞遗传学异常•B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(9;22)(q34;q11.2);BCR-ABL1•B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(v;11q23);MLL重排•B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(12;21)(p13;q22);TEL-AML1(ETV6-RUNX1)•B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有超二倍体•B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有亚二倍体(亚二倍体ALL)•B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(5;14)(q31;q32);IL3-IGH•B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(1;19)(q23;p13.3);E2A-PBX1;(TCF3-PBX1)•T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤•慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤•前B细胞白血病•脾边缘区淋巴瘤•毛细胞白血病•脾淋巴瘤/白血病，未分类*•脾弥漫红髓的小B细胞淋巴瘤•毛细胞白血病-变异型•淋巴浆细胞淋巴瘤•华氏巨球蛋白血症•重链病–Alpha重链病–Gamma重链病–Mu重链病•浆细胞瘤•骨的孤立性浆细胞瘤•髓外浆细胞瘤•粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤(MALT淋巴瘤)•结内边缘区淋巴瘤•儿童结内边缘区淋巴瘤•滤泡性淋巴瘤•儿童滤泡性淋巴瘤•原发于皮肤的滤泡中心淋巴瘤•套细胞淋巴瘤•弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)，NOS•富含T/组织细胞的大B细胞淋巴瘤•原发于中枢神经系统的DLBCL•原发于皮肤的DLBCL，腿型•老年性EB病毒阳性的DLBCL•与慢性炎症相关的DLBCL•淋巴样肉芽肿病•原发于纵隔（胸腺）的大B细胞淋巴瘤•血管内大B细胞淋巴瘤•ALK阳性的大B细胞淋巴瘤•浆母细胞性淋巴瘤•HHV8相关的大B细胞淋巴瘤多中心Castleman病•原发性渗出性淋巴瘤•伯基特淋巴瘤•B细胞淋巴瘤，不能分类型,，具有介于弥漫大B细胞淋巴瘤与伯基特淋巴瘤之间的特征•B细胞淋巴瘤，不能分类型，具有介于弥漫大B细胞淋巴瘤与典型霍奇金病之间的特征•前T细胞白血病•大颗粒T淋巴细胞白血病•NK细胞性慢性淋巴细胞增殖性疾病•侵袭性NK细胞白血病•儿童系统性EB病毒阳性的T细胞淋巴增殖性疾病•类水痘样淋巴瘤•成人T细胞白血病/淋巴瘤•结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型•肠道病相关性T细胞淋巴瘤•肝脾T细胞淋巴瘤•皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤•蕈样真菌病•Sézary综合征•原发于皮肤的CD30阳性的T细胞增殖性疾病•淋巴瘤样丘疹病•原发于皮肤的间变性大细胞淋巴瘤•原发于皮肤的γδT细胞淋巴瘤•原发于皮肤的CD8阳性侵袭性嗜表皮的细胞毒性T细胞淋巴瘤•原发于皮肤的CD4阳性小/中间T细胞淋巴瘤•外周T细胞淋巴瘤，NOS•血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤•间变性大细胞性淋巴瘤，ALK阳性•间变性大细胞性淋巴瘤，ALK阴性•霍奇金淋巴瘤–结节淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤–典型霍奇金淋巴瘤–结节硬化型典型霍奇金淋巴瘤–富含淋巴细胞的典型霍奇金淋巴瘤–混合细胞性典型霍奇金淋巴瘤–淋巴细胞消减型典型霍奇金淋巴瘤•移植后淋巴细胞增殖性疾病(PTLD)–早期损伤–浆细胞增生–感染性单核细胞增多样PTLD–多形性PTLD–单一形态的PTLD(B-及T/NK-细胞型)#–典型霍奇金淋巴瘤型PTLD#前体细胞侵袭性B细胞成熟T/NK细胞HL和PTLD惰性B细胞免疫分型指南•准确诊断是获得最佳治疗效果的基础•鉴于WHO分类复杂，因此制订了免疫分型指南–该指南以细胞大小、形态学特征以及有限的抗体为基础•例如：淋巴结活检显示以小细胞为主，CD20+、CD10+、CD5-（滤泡性淋巴瘤）B细胞抗原阳性（CD9、CD20、CD79a、PAX5）小细胞：•慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）•套细胞淋巴瘤（MCL）•脾边缘区淋巴瘤•毛细胞性白血病（HCL）•淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）•结外边缘区淋巴瘤（MALT淋巴瘤）•淋巴结边缘区淋巴瘤•滤泡性淋巴瘤（FL）B细胞抗原阳性（CD9、CD20、CD79a、PAX5）小细胞：试剂盒：CD5、CD10、CD23、CD25、CD103CD5+CD23+CD5-CD23-CLLMCL细胞周期蛋白D1-t(11；14)-细胞周期蛋白D1+t(11；14)+小细胞（续）CD5-CD10+CD10-FLCD103+CD25+CD103-BCL6+BCL2+t(14;18)+HCL膜联蛋白1+细胞质IG-细胞质IG+•形态学（MZ型，类浆细胞特征），遗传学（del7q）•临床特征（脾大、骨髓侵犯、副蛋白）MZL假滤泡型，临床特征（BM）CD5-CLL•形态学（MZ型）•临床特征（结外、脾）LPLvsMZL皮肤B细胞淋巴瘤原发皮肤B细胞淋巴瘤定义•DLBCL，结内型≠皮肤型DLBCL•表现于皮肤的B细胞淋巴瘤•完整的分期显示无皮肤外病变的证据–体格检查–CTC/A/P–骨髓活检–PETEORTCWHOWHO-EORTC(WHO2008)免疫细胞瘤(边缘区B细胞淋巴瘤)结外边缘区B细胞淋巴瘤,MALT型原发皮肤边缘区B细胞淋巴瘤滤泡中心细胞淋巴瘤滤泡性淋巴瘤原发皮肤滤泡中心淋巴瘤腿型大B细胞淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤原发皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤，腿型血管内大B细胞淋巴瘤原发皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤,其他类型皮肤淋巴瘤的分类惰性侵袭性临床特征原发皮肤边缘区B细胞淋巴瘤•临床特征–红色丘疹、斑疹、小结节、罕见溃疡–四肢末端躯干头部–生长缓慢/自发缓解•与Borrelia螺旋体相关–虽然发生率不高–偶对抗生素治疗有效•治疗–观察–局部用药–表面用药–有应用利妥昔单抗、抗生素、干扰素的个案/小样本研究原发皮肤边缘区B细胞淋巴瘤：表现多样原发皮肤边缘区B细胞淋巴瘤•病理特征：–非表皮性–结内弥漫性浸润–部分为大细胞–反应性T细胞•免疫表型–CD20、CD79a阳性–CD5、CD10、BCL6阴性–轻链限制性•分子学–IGH克隆重排–常见t(14;18)(q32;q21)•IGH(14)与MALT1(18)相邻•远离FL中见到的IGH-BCL2易位原发皮肤边缘区B细胞淋巴瘤CD20(B-cell)CD3(T-cell)B细胞表型克隆轻链限制KappaLambdaReddyetal,ASCO2007,a8028原发皮肤边缘区B细胞淋巴瘤(PCMZL)•PCMZL的临床转归–斯坦福大学一项包含58例患者的回顾性分析显示•10年总生存率（OS）为93%•10年疾病相关生存率（DSS）为100%临床特征：原发皮肤滤泡中心淋巴瘤(PCFCCL)及原发皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤，腿型(PC-DLBCL-腿型)PC-FCCL•常见•头皮/前额躯干四肢末端•孤立/成组斑块、结节或瘤块•散在性病灶比较不常见•生长缓慢–自发性消退•皮肤外播散罕见PC-DLBCL-腿型•罕见•LE其他任何部位•老年人更常见•PC-FCCL或PCMZL皮肤外侵犯更常见且发生早•生长迅速原发皮肤滤泡中心淋巴瘤：不同表现原发皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤，腿型病理学特征:原发皮肤滤泡中心淋巴瘤(PCFCCL)及原发皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤，腿型(PC-DLBCL-腿型)PC-FCCL•表皮少见•中心细胞与中心母细胞混合•大细胞数量不等•滤泡性或弥漫性•常见反应性T细胞•CD10±、BCL6+PC-DLBCL-腿型•表皮少见•中心母细胞与免疫母细胞弥散•扩展至皮下脂肪•常见有丝分裂象•小B细胞或T细胞少见•MUM1+、BCL2+、FOXP1+皮肤淋巴瘤的结果Zinzanietal.JClinOncol24:1376-1382.March2006总生存率无病生存率百分比百分比LBCL，腿型局部/扩散单个年年除MF/SS外的皮肤淋巴瘤TNM分类TT1T2T3孤立的皮肤受累T1a：单个孤立病灶直径5cmT1b：单个孤立病灶直径5cm局部皮肤累及：局限于1处身体部位或2处相邻身体部位的多个病灶T2a：所有病灶包围在直径15cm的圆形范围内T2b：所有病灶包围在直径15cm30cm的圆形范围内T2c：所有病灶包围在直径30cm的圆形范围内累及全部皮肤T3a：累及2处非邻近身体部位的多个病灶T3b：累及超过3处身体部位的多个病灶NN0N1N2N3淋巴结无临床或病理受累1处引流目前或之前皮肤受累的外周淋巴结区域受累2处或更多的外周淋巴结区域受累或不引流目前或之前皮肤受累的任何淋巴结区域受累中心淋巴结受累MM0M1无皮肤外非淋巴结病变的证据出现皮肤外非淋巴结病变T（皮肤受累）分类的身体部位头颈胸部左臂上部左臂下部和手腹部和生殖器左腿上部左腿下部和足部右上臂右下臂和手右腿上部右腿下部和足部上背部下背部和臀部原发皮肤边缘区或滤泡中心B细胞淋巴瘤分期初始治疗孤立/局部，T1-2(AnnArborIE期）局部放疗或切除或观察(部分患者)或局部表面(部分患者)后续治疗持续或进展性病变局部广泛病变（皮肤外病变）广泛病变（仅限于皮肤）按FOLL-2治疗观察或切除或局部表面或注射类固醇或局部放疗复发病变见CUTB-3CR/PR皮肤MZL/FC淋巴瘤组织学类型为惰性治疗例数完全缓解率（CR）复发皮肤外复发5/10年总生存率（OS）ALL41690%44%6%-11%96%/90%XRT21798%49%化疗+/-放疗9680%52%切除10397%35%Zinzanietal.JClinOncol24:1376-1382.March2006Senff,N.J.etal.ArchDermatol2007;143:1520-1526.无病生存率无复发生存率皮肤B细胞淋巴瘤：放疗的结果累积生存率累积生存率无病间期（月）随访期（月）原发皮肤边缘区或滤泡中心B细胞淋巴瘤分期初始治疗广泛病变（仅限于皮肤），T3观察或利妥昔单抗或局部表面或为缓解症状进行局部放疗或姑息性化疗如苯丁酸氮芥或CVP±利妥昔单抗持续或进展性病变复发病变见CUTB-3皮肤外病变按FOLL-2治疗CR/PRMoralesetal.JAmAcadDermatol2008;59:953-7.皮肤MZL/FC淋巴瘤：利妥昔单抗•N=15例(FCCL10例,MZL5例)•总缓解率（ORR）87%，完全缓解率（CR）60%–PCFCCL•ORR100%•CR80%–PCMZL•ORR60%•中位疾病进展时间（TTP）24个月原发皮肤弥漫性大B细胞淋巴瘤，腿型分期初始治疗后续治疗孤立局部，T1-2(AnnArborIE期）R-CHOP+局部放疗或局部放疗广泛病变（仅限于皮肤），T3R-CHOP+局部放疗皮肤外病变按BDEL-2治疗持续或进展性病变持续或进展性病变局部广泛病变R-CHOP（若未曾治疗过）或按BCEL-5治疗或局部放疗按BDEL-5治疗按BDEL-5治疗或姑息性局部放疗或放射免疫治疗CR/PRCR/PRPC-DLBC-腿型治疗NCR复发率皮肤外复发率5/10年总生存率（OS）ALL5182%55%17%73%/47%XRT2823%52%化疗+/-放疗(CHOP)2080%63%切除3100%33%Zinzanietal.JClinOncol24:1376-1382.March2006Grange,F.etal.ArchDerm