2013ACCF+AHA心力衰竭管理指南-全文翻译之一

12013ACCF/AHA心力衰竭管理指南(全文翻译之一)广西医科大学第五附院柳州市人民医院心内科胡世红译目录表前言1.介绍1.1.方法学和证据审查1.2.编写委员会的组织1.3.文件审查和批准1.4.本指南的范围，参考了其他相关指南或科学声明2.HF的定义3.HF的分类4.流行病学5.HF患者的初始评估和系列评估：推荐5.1.临床评估5.1.1.病史和体格检查5.1.2.危险评分5.2.诊断试验5.3.生物标志物5.4.非侵入性心脏显像5.5.侵入性评估6.从A阶段到D阶段的治疗：推荐6.1.A阶段6.2.B阶段6.3.C阶段6.3.1.非药物干预6.3.2.C阶段HFrEF的药物治疗6.3.3.C阶段HFpEF的药物治疗6.3.4.C阶段HFrEF的装置治疗6.4.D阶段guide.medlive.cn26.4.1.限水6.4.2.正性肌力药物的支持6.4.3.机械循环支持644心脏移植7.住院的患者：推荐7.1.失代偿性HF的诱因7.2.住院期间GDMT的维持7.3.利尿剂治疗住院的患者7.4.肾替代治疗——超滤疗法7.8.精氨酸加压素拮抗剂8.HF重要的合并症9.HF的手术/经皮/经导管介入治疗：推荐10.对慢性HF患者的协调护理：推荐11.质量指标/性能测量：推荐12.证据的差距和将来的研究方向缩略语ACE=血管紧张素转换酶ACS=急性冠脉综合征AF=心房颤动ARB=血管紧张素受体阻滞剂BMI=体质指数BNP=B型利钠肽BTT=桥接移植CABG=冠状动脉旁路术CAD=冠心病CPAP=连续气道正压通气CRT=心脏再同步化治疗DCM=扩张型心肌病ECG=心电图EF=射血分数GDMT=指南导向药物治疗HbA1c=血红蛋白A1cHF=心力衰竭HFpEF=射血分数保留的心衰HFrEF=射血分数降低的心衰HRQOL=健康相关生活质量ICD=植入式以及转律除颤器guide.medlive.cn3LBBB=左束支传导阻滞LV=左心室LVEF=左室射血分数MCS=机械循环支持MI=心肌梗死NSAIDs=非甾体类抗炎药NT-proBNP=N-末端利钠肽前体NYHA=纽约心脏协会PUFA=多不饱和脂肪酸RCT=随机对照试验SCD=心源性猝死VAD=心室辅助装置参考文guide.medlive.cn4前言对于评估与疾病检出、管理和预防的药品、装置和操作相关的证据，医学界应起到核心作用。专家适当应用可用的数据，分析这些治疗和操作的获益与风险，可改善医疗质量、优化患者的预后，并通过集中资源在最有效的策略上，可以节约费用。一种有组织而有方向的彻底审查证据的方法，已经促进了临床实践指南的产生，这有助于临床医师针对个体患者选择最佳管理策略。同时，临床实践指南在其他方面如性能测量、适宜性应用标准、质量改进和临床决策支持工具的应用，也提供了一个基础。ACCF和AHA自1980年起，已经联合制定心血管病领域的指南。ACCF/AHA实践指南工作组，负责开发、更新和修改心血管病和操作实践指南，同时在这方面进行指导和监督。编写委员会负责定期审查和评估所有可用的证据，以发展平衡的，以病人为中心的临床实践推荐。ACCF和AHA挑选出在考虑范围内的主题专家，来审查特定专题的数据，并与来自其他医学组织和专业团体的代表合作编写指南。要求编委会进行一次文献复习；权重支持或反对特定检测、治疗或操作的证据强度；并包括评估当这样的数据存在时可预期的预后。还要考虑可能影响检测或治疗选择的特定病人、共病和病人意愿的问题。关于成本的研究信息如果可用也予考虑，但是，效果和预后的数据则构成了本文中所含推荐的主要基础。guide.medlive.cn5在分析开发推荐和支持文本的数据时，编委会使用了由工作组开发的循证的方法学（1）。推荐类别（COR）是在除了考虑一种给定的治疗或操作是否有用/有效或在某些情况下可能引起危害的证据及/或协议外，考虑风险与获益疗效高低的一种估计。证据水平（LOE）是治疗效果确定性或精确度的一种估计。编委会审查并给支持每项推荐的证据排位，按证据权重分为证据水平A、B，或根据表1中所列的特定定义列为C。适宜时，研究被认定为观察性、回顾性、前瞻性或随机性。对于可用的数据不足的某些情况，推荐则根据专家共识和临床经验和列为证据水平C。当C级水平证据的推荐得到历史临床数据支持时，就引用可用而适当的参考文献（包括临床综述）。对于仅有零星数据可用的问题，编委会根据临床医师中当前实践的一次调查，作为证据水平C的推荐，而未引用参考文献。推荐类别和证据水平的模式总结在表1，在每项推荐类别内还为编写的推荐提供了提示短语。一项新加入这个方法学的方法是将III类推荐分开描述，确定该推荐是对患者“无益”还是与“有害”。此外，鉴于比较研究的数量越来越多，对于1项治疗或策略与另1项的比较效果，对I类和IIa类推荐，已经增加了编写推荐的比较级动词和提示短语，证据水平为A或B。鉴于整个心血管疾病谱药物治疗的进展，工作组已经制定了指南导向的药物治疗（GDMT）一词，来代表由ACCF/AHA指南推荐治疗定义的优化药物治疗（主要是I类推荐）。这个新术语——GDMT，在本文中和在将来所有的指南中普遍使用。guide.medlive.cn6因为ACCF/AHA实践指南针对居住在北美的患者群体（和临床医师），故在文本中虽讨论了当前在北美没有使用的药物，而没有给出特定的推荐类别。对于在北美以外对大量受试者做的研究，每次编委会都审查了不同实践模型和患者人群对治疗效果的潜在影响和与ACCF/AHA目标人群的关联，以确定这些发现是否应当报告一项特定的推荐。ACCF/AHA实践指南旨在通过对特定疾病或情况的诊断、处理和预防，描绘出一般可接受的方法范围，来帮助临床医师做临床决策。本指南试图定义在大多数情况下满足大多数患者需要的实践。关于一个特定患者诊疗的最终判断，必须由临床医师和患者根据其表现的所有情况来确定。因此，出现偏离这些指南的情况可能是合理的。临床决策应当涉及质量考虑和在提供诊疗地区专家的可及性。当这些指南被用于监管或付款决策基础时，目标应当是改善医疗护理质量。工作组认识到，出现需要另外的数据的情况时，要更有效地报告患者的医疗；在适当时，在各自的指南中将确定这些领域。根据这些指南规定的疗程，只要遵守就是有效的。因为患者缺乏理解和依从性可能不利地影响预后，故临床医师应尽一切努力来鼓励患者积极参与到规定的医疗方案和生活方式中。此外，应告知患者特定的治疗风险、获益和替代选择，并在可行时参与共享决策，尤其是对获益风险比可能较低的IIa和IIb类推荐。工作组竭尽全力来避免在编委会成员中因产业关系或个人兴趣可能出现的现实、潜在和可察觉的利益冲突。所有编委会成员和指南guide.medlive.cn7的同行评议员都要公开所有当前保健相关的关系，包括编写工作启动前12个月内存在的关系。2009年12月，ACCF和AHA实施了一项与企业和其他实体关系（RWI）的新政策，要求编委会主席加上至少50%的编委与RWI没有关系（附录1ACCF/AHA关系的定义）。在每次电话会议及/或编委会议期间和情况发生变化指南更新时，工作组和所有成员都要复习这些声明。所有指南推荐都需要由编委进行秘密投票，并且必须得到有表决权的成员一致批准。与其RWI有关的成员不允许对任何文本或推荐起草或投票。投票时弃权的成员在编委成员列表中标明，而特定章节回避原则在附录1注明。作者和同行评议者RWI与本指南的关系，分别在附录1和附录2公开。此外，为确保彻底透明，编委成员的全面公开信息包括与本文件无关的RWI，在线可查到。工作组的全面公开信息在网上也可查到：编委会的工作得到ACCF和AHA的专项支持，而没有商业赞助。编委会成员为这项活动自愿牺牲他们的时间。为了保持实践医师在医疗点的联系，工作组继续监督一个持续改进计划的过程。因此，相对于试行草案，这些指南会有一些明显的改变，包括限制叙事文本，注重总结和证据表（与PUBMED中摘要链接的参考文献），和更多自由地使用总结推荐表（支持证据水平的参考文献），起到快速参阅的作用。2011年4月,美国医学研究所发布了2个报告:我们可以信任的临guide.medlive.cn8床实践指南，和在医疗保健中我们能找到:系统评价的标准(2、3)。值得注意的是,ACCF/AHA实践指南被列举为与许多已提出的标准相符。对这些报告和我们现行方法学的一次彻底审查，正在进行,期待进一步提高。当前要执行本指南的推荐，直到其由重点更新或全文指南修正所取代。这些指南是ACCF和AHA的官方政策。鼓励读者为了寻求另外的指导和关于HF的细节，参阅全文指南，因为本执行纲要仅包含推荐。1.介绍1.1.方法学和证据审查在本文件中所列的推荐尽可能是循证的。在2011年10月进行了一次广泛的证据审查并在2013年4月选择了其他的参考文献。相关的数据都包含在附录数据的证据表中。搜索扩展到来自与本指南相关的PubMed、EMBASE、Cochrane、美国卫生保健研究与质量报告机构和其他选定的数据库，在人体进行并以英文发表的研究、综述和其他证据。关键搜索词包含但不局限于如下：心力衰竭、心肌病、生活质量、死亡率、住院、预防、生物标志物、高血压、血脂异常、影像、心导管、心内膜心肌活检、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂/阻滞剂、B-阻滞剂、强心剂、心脏再同步化治疗、除颤器、基于装置的治疗、植入性心脏复律除颤器、装置植入、药物治疗、急性失代偿性心力衰竭、保留身血分数、临终关怀和心脏移植、质量指标和性能测量。此外，委员会还审查了既往由ACCF和AHA发表的与本主题相关的文件。在本文件中选择和发表的参考文献是有代表性的，guide.medlive.cn9并非包罗万象。1.2.编写委员会的组织委员会包括了在对HF患者的评估、护理和管理方面有广泛专业知识的内科医师和护士。作者包括普通心脏病专家、HF和移植专家、心电图专家、普通内科专家和有关方法学专业知识的内科医师。委员会包括了来自ACCF、AHA、美国家庭医师学会、美国胸科医师学会、心律学会和国际心肺移植学会的代表。1.3.文件审查和批准本文件经过下述人员的审查：由ACCF和AHA提名的2名官方审查员、来自美国家庭医师学会、美国胸科医师学会、心律学会和国际心肺学会的1到2名审查员、以及32名个别内容审查员（包括下述机构的成员：ACCF成人先天性和小儿心脏病学委员会、ACCF心血管团队委员会、ACCF老年人心血管护理委员会、ACCF流行病学委员会、ACCF心力衰竭和心脏移植委员会、ACCF影像委员会、ACCF预防委员会、ACCF外科医师委员会和ACCF适宜应用标准工作组。）有关审查者与企业和其他相关实体（RWI）的所信息都分发给编写委员会并在本文件中发表(Appendix2)。本文件由ACCF和AHA的主管部门批准发表，并得到美国心血管和肺康复协会和心律学会的支持。证据水平B或C的推荐并不意味着推荐是弱的。在本指南中强调指出的许多重要的临床问题本身并不适合临床试验。虽然没有随机的试验可用，但可能有非常明确的临床共识：一种特定的测试或治疗是有guide.medlive.cn10用的或有效的。1.4.参照其他相关指南或科学声明本指南的范畴本指南涵盖了多个成人HF患者的管理问题。尽管有丰富的涉及HF的证据,但对于许多重要的临床考虑而言,本编写委员会无法确定足够的数据来适当地报告一种推荐。编写委员会积极致力于减少证据水平“C”推荐的数量，特别是对I类推荐的治疗。尽管有这些限制，但对HF显然有很多事可做。遵守在这方面产生的临床实践指南应能使病人的预后改善。尽管越来越重要,但心衰的儿童和患先天性心脏病的成人在本指南中并未特别强调。读者可参阅在这些领域中涉及这些问题的公开可用的资源。然而，本指南确实较详细地强调了保留