2013ACCF+AHA心衰治疗指南

ACCF/AHA（美国心脏病学院基金会/美国心脏病学会）心衰诊治指南（2013）李志军天津市第一中心医院心衰（HF）定义•2013新指南仍采用以往对心衰的表述即：因心室充盈或射血的任何结构或功能受损所致的一种复杂的临床综合征。临床表现•HF的主要表现是可限制运动耐量的呼吸困难和疲乏，可引起肺部及/或内脏充血及/或外周水肿的液体潴留。•一些患者有运动不耐受但很少有液体潴留的证据，而另一些患者主诉水肿、呼吸困难或疲乏。心力衰竭的典型症状和特异性体征•典型症状：气促，端坐呼吸，阵发性夜间呼吸困难，运动耐力降低，疲劳、乏力，运动后恢复时间延长，踝部水肿•特异性体征：颈静脉压升高，肝颈静脉回流征，第3心音（奔马律），心尖搏动侧面移位，心脏杂音HF的分类•根据EF值将HF分为两类：EF值降低的心力衰竭（HFrEF）EF值保留的心力衰竭（HFpEF）HFrEF和HFpEF定义EF%EF值降低型心力衰竭（HFrEF）≤40收缩性心衰EF值正常型心力衰竭（HFpEF）≥50舒张性心衰HFpEF，临界型HFpEF，改善型41~49，收缩性与舒张性混合40，有收缩性心衰史，经治疗好转，EF升高ACCF/AHAHF分阶段与NYHA心功能分级的比较ACCF/AHA心衰分级NYHA心功能分级A有心衰的高危因素，但无结构性心脏病或心衰的临床表现无B结构性心脏病，但无心衰临床表现Ⅰ日常体力活动无限制C结构性心脏病，既往或现在有心衰临床表现Ⅱ日常体力活动轻微限制Ⅲ日常体力活动明显限制，休息时无心衰表现Ⅳ任何日常体力活动均有症状，休息有心衰表现D难治性心衰，需特殊治疗措施心衰重要的危险因素•高血压•糖尿病•动脉粥样硬化性疾病：冠心病、脑血管病、外周血管疾病•扩张性心肌病•风湿性疾病•内分泌及代谢因素导致的心肌病：糖尿病性心肌病、甲状腺功能异常、生长激素缺乏症•中毒性心肌病：酒精、肿瘤治疗相关的心肌损伤等心衰重要的危险因素•代谢综合征：具备以下条件中3项以上：①肥胖或超重：BMI25。（BMI=体重/身高2）;②高血糖：空腹6.1mmol/L，餐后2h7.8mmol/L;③高血压高;④血脂异常：甘油三酯血症≥1.7mmol/L，高密度胆固醇降低0.9mmol/L•应激性心肌病：由应激诱发，表现为急性可逆性左室功能障碍，而无冠心病史辅助检查•必要的初步检查：超声心动图、心电图、胸部X线和实验室检查☆超声心动图可提供有关心室容量、心室收缩和舒张功能、室壁厚度和瓣膜功能的即时信息。这种信息对决定适当的治疗（即用ACEI和β-阻滞剂治疗收缩功能不全或手术治疗主动脉狭窄）是极为重要的辅助检查☆ECG：①在急性起病、ECG完全正常的患者中，心衰是极不可能的（可能性2％）；②在非急性起病的患者，正常的ECG有稍低的阴性预测值（可能性10-14％）。这两种检查提供的信息可让医师对多数患者做出初步的诊断和治疗计划。☆ECG还可显示LV肥厚或Q波（表明存活心肌的丢失）的证据，对心衰的病因提供可能的线索。辅助检查•胸部X线检查：①可显示心衰患者的肺静脉充血或水肿；②解释患者肺部的症状和体征。•注：胸片上没有心脏增大，也可存在明显的LV收缩功能不全。辅助检查•B-型利钠肽（BNP）和N-未端B-型利钠肽前体（NT-proBNP）利钠肽是激素的家族成员，当心脏患病或心室负荷增加时，包括房颤、肺栓塞和某些非心血管情况包括肾衰，其分泌的量增多•急性起病或症状恶化：BNP100pg/mL，NT-proBNP300pg/mL可除外心衰。•非急性型：BNP35pg/mL，NT-proBNP125pg/mL可除外心衰。（敏感性和特异性较低）辅助检查•血尿常规、血生化（包括肝肾功）、血脂、血糖、甲状腺功能☆血常规：贫血可能加重心力衰竭☆肾功能和血钾：可确定肾素-血管紧张素系统阻滞剂能否安全启动☆肝功能：心衰时肝酶也可能是异常的如考虑用胺碘酮或华法林查肝酶很重要☆血糖：因为在心衰患者中未诊断的DM很常见☆甲状腺激素：甲状腺疾病可加重心衰治疗StageA（有心衰的高危因素，但无结构性心脏病或心衰的临床表现）●治疗高血压、血脂异常，降低心衰发生的风险ClassⅠLevelB●控制其他导致心衰的危险因素，如肥胖、糖尿病、吸烟、心肌毒性药物（如阿霉素、柔红霉素、去甲氧柔红霉素和米托蒽醌等抗肿瘤药物）ClassⅠLevelC治疗•StageB（结构性心脏病，但无心衰临床表现）•所有EF值降低，有或无心肌梗死、急性冠脉综合症的患者，应用ACEI、β-B治疗；ACEI不耐受，可用ARB替代•所有无心肌梗死、急性冠脉综合症病史的患者，应用他汀类降脂药预防心衰和心血管事件•无无心肌梗死或急性冠脉综合症病史、有心脏结构异常（如左室肥厚）的患者，控制血压防治心衰ClassⅠLevelA治疗StageB（结构性心脏病，但无心衰临床表现）•缺血性心肌病的患者、梗死病史超过40天、LVEF≤30%、已给予恰当的治疗、预期寿命超过1年的患者，为预防猝死植入心律转复除颤器(ICD)是合理的。ClassⅡaLevelC•非二氢吡啶类CCB由于其负性肌力作用，在无症状的低LVEF患者或无心衰症状的陈旧梗死患者，其应用是有害的。ClassⅢLevelC治疗StageC（结构性心脏病，既往或现在有心衰临床表现）•非药物治疗的建议：针对心衰患者的自我护理教育•适当运动•限制钠盐的摄入，减轻充血症状（1.5g/d）•心衰伴睡眠呼吸暂停的患者，应用连续气道正压通气有益药物治疗：StageC（HFrEF）NYHAClassⅠ~ⅣACEI/ARB+β-B容量负荷过重，NYHAⅡ~Ⅳ非裔美国人，持续有心衰症状，NYHAⅢ~ⅣNYHAⅡ~Ⅳ，肌酐清除率30ml/min，K+5mmol/L袢利尿剂扩血管药醛固酮受体拮抗剂治疗（StageCHFrEF）•StageCHFrEF（结构性心脏病，既往或现在有心衰临床表现）•药物治疗的建议：•1、利尿剂•2、ACEI•3、ARB•4、β-B•5、醛固酮受体拮抗剂•6、肼苯哒嗪和亚硝酸异山梨醇酯•7、地高辛•8、其他药物治疗：抗凝药治疗（StageCHFrEF）•1、所有HFrEF的患者，如有液体潴留，均须应用利尿剂改善症状，除非有禁忌症•2、所有HFrEF的患者，均须应用ACEI/ARB降低发病率和死亡率，除非有禁忌•3、所有HFrEF的患者，均须应用三种β-B之一（比索洛尔、卡维地洛、缓释琥珀酸美托洛尔）降低发病率和死亡率，除非有禁忌•4、所有NYHAⅡ~Ⅳ级且LVEF≤35%的患者，均给以醛固酮受体拮抗剂降低死亡率急性心肌梗死的患者，如果LVEF≤40%，或有心衰的症状，或有糖尿病史，如无禁忌症应给予醛固酮受体拮抗剂（应用时患者Cr≤2.5mg/dl（男性），2mg/dl（女性），血K+5.0mmol/L；应用过程中密切监测血钾、肾功、利尿剂的用量，防止出现肾功能障碍、高钾血症）◆不推荐常规联用“ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂”（有害，Ⅲ，C）治疗（StageCHFrEF）•5、在NYHAⅢ-Ⅳ的HFrEF患者中，已应用口服ACEI/ARB和β-B，联合应用直接血管扩张剂肼苯哒嗪+硝酸异山梨酯，能降低病死率。•在既往或目前有症状的HFrEF患者，如果ACEI/ARB不能耐受，或低血压，或肾功能不全，可联合应用肼苯哒嗪+硝酸异山梨酯，降低病死率•6、在HFrEF患者，如无禁忌，地高辛可降低住院率•7、慢性心衰合并房颤，有或无脑卒中危险因素（高血压，糖尿病，既往脑栓塞或TIA病史，或年龄75岁），均应给予抗凝治疗；采用个体化治疗，并监测INR◆注：慢性心衰，无房颤、血栓栓塞史的患者，不建议使用抗凝剂•8、在NYHAⅡ-Ⅳ级心衰患者，给予Omega-3多不饱和脂肪酸，可降低死亡率和住院率治疗（StageCHFrEF）•不推荐使用的药物：•1、他汀•2、激素、营养支持•3、大多数抗心律失常药、大多数钙通道阻滞剂（氨氯地平除外）、非甾体类抗炎药、或噻唑烷二酮类Ⅰ类和Ⅲ抗心律失常药应避免应用，只有胺碘酮和多非利特对死亡率显示中性效果，可以应用•4、长期静脉输注正性肌力药物对HFrEF有潜在危害，除非是常规治疗无效，为了缓解终末期患者的症状而使用治疗（StageCHFrEF）：器械治疗Ⅰ类1.ICD（植入式心脏除颤仪）：非缺血性扩张型心肌病，或心肌梗死40天后LVEF≤35%、心功能NYHAⅡ或Ⅲ级并有心衰症状的患者，推荐ICD预防猝死（LevelA）2.CRT（心脏再同步化治疗）：NYHAⅡ~Ⅳ级，LVEF≤35%，窦性心律，左束支传导阻滞，QRS波群宽度≥150ms（LevelA）◆Ⅲ类1.CRT不推荐：NYHAⅠ或Ⅱ级，无左束支传导阻滞，QRS150ms的患者（LevelB）2.CRT不推荐：患者预期寿命1年StageC，HFpEF的药物治疗◆Ⅰ类1.控制血压，降低发病率（LevelB）2.利尿剂减轻容量负荷过重的症状◆Ⅱa类（LevelC）1.有心肌缺血症状的CAD患者，应实行冠脉再血管化治疗2.根据指南控制房颤，改善症状3.有高血压的患者，应用β-B，ACEI，ARB控制血压◆Ⅱb类应用ARB可能会降低病人的住院率（LevelB）◆Ⅲ类不推荐常规应用营养支持治疗（LevelC）StageD：难治性心衰，终末期心衰※ESC定义1.严重的心衰症状（休息或轻微活动即诱发气短、乏力）2.钠水潴留（肺水肿、肢体水肿）心输出量降低（低血压）3.心功能不全的客观证据（如下之一）：1）LVEF30%；2）二尖瓣血流受限；3）平均PCWP16mmHg；4）BNP或NT-proBNP明显升高，排除非心源性因素4.心脏功能严重损害的表现之一：1）不能进行体育锻炼；2）6分钟步行≤300m；3）PeakVo212-14ml/kg.min5.过去6个月中至少1次心衰住院6.尽管努力尝试了最优化治疗，先前的特征依旧治疗：StageD难治性心衰•限制液体的入量：1.5~2L/d，特别是在低钠血症的患者，减轻充血的症状•临时静脉应用正性肌力药改善心源性休克，增加器官的血供，保护器官•对于C阶段对指南导向药物治疗（GDMT）难以治疗和适合装置治疗、和等待机械循环支持（MCS）或心脏移植的患者持续性静脉应用正性肌力药，过渡到病人接受器械治疗或心脏移植※如果没有低血压、低心输出量、低灌注的情况，长期静脉应用强心剂是有害的（Ⅲ，B）治疗：StageD难治性心衰•肾替代治疗：血滤※在明显的容量负荷过重的患者，可考虑超滤治疗减轻肺充血的症状和降低血容量※难治性肺水肿，对药物治疗无效的患者，可考虑超滤治疗治疗：StageD难治性心衰•静脉血栓栓塞的预防※失代偿心衰，如果风险/效益比适合，应给予抗凝药物治疗预防静脉系统血栓栓塞That’sallfortoday,thanksforyourattention!